麻醉期间的监测及管理
小儿麻醉期间情况变化快，应严密监测病情。监测项目根据病情及手术大小而有区别。现代化的监测仪器给临床提供很多方便，但任何仪器都不能代替麻醉医师的临床观察。目前公认的中等以上手术麻醉监测项目如下：
（1）麻醉过程中麻醉医师必须始终在场。
（2）血压及心率心前区放听诊器可听心率、心律及呼吸音。
（3）心电图。
（4）脉搏、氧饱和度（SpO2）监测。
（5）呼气末CO2（ETCO2）监测：使用无重复吸入装置时为保证通气量足够，无CO2蓄积，监测ETCO2很有帮助。
（6）体温。
（7）尿量。
（8）呼吸环路内氧浓度及吸入呼出麻醉药浓度。
当然有条件时还可监测潮气量、分钟通气量、气道内压、胸肺顺应性、呼吸道阻力、肌肉松弛程度以及血气酸碱分析。
听诊器使用方便，应随时在麻醉期间作心前区听诊，可评估小儿心率、心律、心音强弱以及呼吸音性质，有经验的麻醉医师可通过心音强度的改变而估计心血管功能的改变。对非胸部手术听诊器可放置在心底部或胸骨切迹处，开胸手术可应用食管听诊器，插入食管后可清晰闻及心音及呼吸音。
血压由心肌收缩力、血容量及外周血管状态等因素组成。间接法测血压时，血压表袖套大小对测定数值的正确性有重要影响。无创自动血压计测血压，数值比较正确，即使新生儿也可测得血压。任何小儿手术均应测定血压，尤其是出血多的手术，血压测定对输血输液有指导意义。
小儿采用有创动脉穿刺置管的适应证包括：循环不稳的小儿；可引起大量失血［失血总量超过估测血容量（EBV）50%］、急性血液丢失﹥10%EBV、大量体液转移（第三间隙损失量﹥10%EBV）的重大手术；控制性降压；心肺转流；气体交换显著异常的小儿或可引起气体交换异常的手术（如开胸术）。偶尔也可用于无创测量法无法监测血压的小儿。在小儿，桡动脉由于表浅及易于置管是首选，其他常用的位置包括尺动脉、足背动脉、胫后动脉及股动脉。肱动脉穿刺由于可损伤正中神经并影响肘部侧支血流应尽量避免；相较于肱动脉，腋动脉由于侧支循环丰富可能更有优势。在新生儿，也可通过脐动脉行主动脉和下腔静脉置管。如动脉扪及困难，可予多普勒超声协助定位；经皮穿刺困难或失败的情况下可考虑外科手术切开。
脉搏氧饱和度仪是小儿麻醉监测中最大的进展，由于该仪器无创伤性，可连续测定，应用方便，数据可靠，为早期发现去氧饱和血症及低氧血症提供可靠的监测手段，提高了小儿麻醉的安全性。早期低氧血症患儿往往不出现心率、心收缩力和呼吸变化，也无发绀或心电图改变，单凭临床体征难以诊断，而氧饱和度仪可早期发现低氧血症并报警，提供早期诊断。除麻醉期间监测外，氧饱和度仪可监测全身麻醉无通气期的氧合程度，提高了气管插管时的安全性。对全身麻醉期间应用呼吸机可监测其氧合效果，用SpO2还可指导吸氧浓度及气管拔管时机。目前氧饱和度仪监测已广泛应用于麻醉监测、诊断性检查术中麻醉、术后转送途中、重症监护病房、呼吸机治疗等，提高了安全性。
呼气末CO2（ETCO2）监测对小儿麻醉期间呼吸管理有重要意义，通过ETCO2监测，可了解术中有无通气不足或过度。当气管导管误插入食管或呼吸道管道脱落时，ETCO2迅即下降并报警。此外，ETCO2可反映肺血流情况并及时发现恶性高热。美国麻醉学会已将SpO2及ETCO2作为麻醉期间常规监测项目，可及时发现麻醉期间严重并发症。Cote等曾对402例小儿麻醉时应用SpO2及ETCO2进行了单盲法研究，其结论是：①对去氧饱和血症，ETCO2远比SpO2及临床判断灵敏，可提供早期报警；②对危及生命的并发症如气管导管误入食管、导管滑出、气管导管堵塞、呼吸环路管道脱落等，ETCO2可提供早期报警，但这些并发症常因缺氧而引起重视；③ETCO2监测降低了高碳酸血症及低碳酸血症的发生率；④≤6个月婴儿容易引起严重缺氧及CO2蓄积并发症；⑤如同时应用Sp02及ETCO2监测，可显著降低呼吸系统并发症。以上事实说明：麻醉期间常规监测SpO2及ETCO2可显著提高麻醉安全性。
麻醉期间吸入及呼出气麻醉气体浓度的监测使麻醉的安全性提高。低流量紧闭麻醉时，必须监测吸入及呼出气氧及麻醉药浓度，以确保麻醉期间安全。大手术时应进行血气分析，除了解PaO2及PaCO2外，并可对全身酸碱情况进行分析，并作出相应处理。
小儿麻醉期间体温变化很大，体温增高或降低均可能发生，麻醉期间监测体温很有必要。除普通温度计测口腔及肛门温度外，为连续测定体温，现常用半导体测温计测量，使用很方便。现已明确，小儿麻醉期间体温应与血压、脉搏、呼吸同时测定，并记录于麻醉单上。
尿量的测定很有临床意义，大手术应放置导尿管，测定每小时尿量。正常尿量为每小时1～2ml/kg。小儿每小时尿量﹥20ml，婴儿﹥10ml，提示肾功能无明显异常。
小儿中心静脉置管的适应证包括：外周静脉置管困难，中心静脉压监测，需输注高渗或致血管硬化的液体及可引起显著静脉气栓致循环不稳的手术。中心静脉压结合动脉血压可提供很多循环系统的信息，如能配合肺毛细血管楔压及心排血量测定，对保证大手术患儿的安全很有帮助。小儿中心静脉穿刺置管可通过颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、脐静脉和股静脉。小儿颈内静脉穿刺并发症较多，而颈外静脉穿刺便捷，虽穿刺针较难进入上腔静脉，但颈外静脉压与颈内静脉压相差不大，也可用颈外静脉作中心静脉压测定。新生儿可通过脐静脉置管行液体复苏，但要注意因导管可进入门静脉分支，输注致硬化的或高渗液体发生永久性肝损伤的概率较高。在小儿，也可使用二维超声辅助颈内静脉穿刺定位，提高中心静脉穿刺的成功率。
小儿麻醉期间肌松药的应用日益广泛，肌松监测在小儿也得到推广。通过刺激尺神经拇内收肌的收缩反应记录，有助于正确掌握肌松药剂量、是否需要加药，手术完毕根据四个成串刺激（TOF）的比值决定是否可以拔除气管导管。对手术结束呼吸迟迟不恢复，肌松仪监测可鉴别呼吸暂停的原因而便于治疗。
目前小儿麻醉大部分采用多种药物的复合麻醉，给判断麻醉深度带来一定困难，与以往单纯根据某一药物的麻醉分期并不符合。而麻醉深度是对镇静水平、镇痛水平、刺激反映程度等指标的综合反应，而这些指标的中枢反应区域又不尽相同，所以麻醉深度必须是多指标、多方法综合检测的结果。在近几十年，出现了BIS（脑电双频指数）、AAI（听觉诱发电位指数）、Narcotrend、频谱熵等多种麻醉深度监测方法。BIS监测是研究最多应用最广的。对于成人而言，BIS值85～100代表正常状态，65～85代表镇静状态，40～65代表手术麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制。虽然对于小儿目前尚无统一标准，但BIS作为一种能持续和可靠地测定镇静、催眠药物作用的方法，已被广泛应用，它可以同步、定量地反映患儿的镇静程度。BIS监测与目前临床常用的镇静评分方法有良好的相关性，BIS也可作为小儿镇静程度的监测指标。研究表明BIS值与小儿呼气末七氟烷、异氟烷浓度呈负相关。最近也有研究证明了BIS与丙泊酚浓度间存在相关性，通过BIS可指导丙泊酚的诱导剂量，不但减少了丙泊酚的使用量，而且能够维持血流动力学的稳定。BIS用于小儿麻醉深度监测时，随着药物浓度的增加，BIS值也相应地降低并呈一定的量效关系。BIS值同样会受神经阻滞的影响，研究表明骶管阻滞可以降低幼儿全身麻醉时的BIS值，而腰麻则降低婴儿的BIS值。但是，BIS值主要源自对成人EEG的资料分析，这一针对成人的设备和BIS运算法则是否同样适用于小儿，尚没有明确的定论。由于小儿在生长发育过程中，随着年龄的增长，自身的EEG形式存在着显著的差异，这种较大的个体差异将可能影响BIS监测在小儿麻醉中的应用。
（王利品）