紧闭回路麻醉的实施
紧闭回路麻醉通常需要补充三种气体，即O2、N2O和一种高效挥发性麻醉药，每种气体的补充均受不同因素影响。氧气的补充应保持稳定，但应除外刺激引起交感系统兴奋性反应、体温改变或寒战使代谢发生变化。N2O的补充相对可予以预测，部分原因是其吸入浓度一般不经常变动。溶解度很低（特别是在脂肪中）以及最易透皮丢失（丢失量稳定）的麻醉药在补充时同样可预测。
（一）麻醉前准确计算氧耗量及吸入麻醉药量
（1）机体对O2的摄入为恒量，根据体重kg3/4法则可计算每分钟耗氧量（VO2，单位ml/min）VO2=10×BW（kg）3/4（Brody公式），其中BW为体重（单位kg）。VT=VA/RR+VD+Vcomp，其中VT为潮气量；VA为分钟肺泡通气量；RR=每分钟呼吸次数；VD=解剖无效腔，气管插管时=1ml/kg；Vcomp=回路的压缩容量。当VO2确定后，在假设呼吸商正常（0.8）和大气压101.3kPa条件下，通过调节呼吸机的VT达到所要求的PaCO2水平。PaCO2（kPa）=［570×VO2/RR×（VT-VDVcomp）］/7.5，570=［（760-47）×0.8］。紧闭回路麻醉平稳后麻醉气体在麻醉系统中所占比例保持不变，麻醉气体摄取率符合Lowe公式：QAN=f×MAC×λB/G×t-0.5（ml/min），其中QAN=麻醉气体摄取率（ml蒸汽/min）；f=1.3-N2O（%）/100；MAC=最低肺泡有效浓度（ml蒸气/dl）；λB/G=血/气分配系数；t=麻醉任意时间。麻醉气体的摄取率随时间推移成指数形式下降，即QAN与t-0.5成比例，此即为摄取率的时间平方根法则，其意为各时间平方根相同的间隔之间所吸收的麻醉药量相同。例如：0～1、1～4、4～9min等之间的吸收麻醉药量相同，其剂量定义为单位量（unit dose）。蒸气单位量（ml）=2×f×MAC×λB/G×Q，f=1.3-N2O（%）/100。液体单位量约为蒸气单位量的1/200。由于N2O的实际摄取量仅为预计量的70%，因此N2O的计算单位量应乘以0.7。根据以上公式，即可计算各种吸入麻醉药的单位量和给药程序。
（2）为便于临床医师计算，可在表5-5、表5-6、表5-7中查找，如体重与表内数值不符，可取相邻的近似值。
表5-5 体重与相应的生理量
表5-6 吸入麻醉药的物理特性
表5-7 吸入麻醉药的单位量（ml）
续表
注：表中剂量为不加N2O的剂量，如加用65%N2O，则剂量应减半。
例如一患者体重为50kg，术中用异氟烷维持麻醉100min，其异氟烷用量计算如下：查表5-7得知50kg患者单纯异氟烷维持麻醉对应液体单位量为0.92ml，维持麻醉100min异氟烷消耗量=1000.5×0.92=9.2ml。
（二）紧闭回路麻醉的实施
紧闭回路麻醉前，对患者实施充分吸氧去氮。此后每隔1～3h采用高流量半紧闭回路方式通气5min，以排除N2及其他代谢废气，保持N2O和O2浓度的稳定。给药方法包括直接向呼吸回路注射液态挥发性麻醉药和依靠挥发罐蒸发两种。注射法给药可注射预充剂量，以便在较短的时间内使之达到诱导所需的麻醉药浓度，然后间隔补充单位剂量维持回路内麻醉药挥发气浓度。采用注射泵持续泵注液态挥发性麻醉药可避免间隔给药产生的浓度波动，使吸入麻醉如同持续静脉输注麻醉。以挥发罐方式给药仅适合于麻醉的维持阶段。而在诱导时应使用常规方法和气体流量，不仅有利于吸氧去氮，且加快麻醉药的摄取。
（三）紧闭回路麻醉应注意的问题
（1）在使用N2O时，应监测O2浓度、血氧饱和度、PETCO2以及麻醉气体的吸入和呼出浓度，及时检查更换CO2吸附剂，如发现缺氧和CO2蓄积应及时纠正。
（2）确保气体回路无漏气。
（3）气体流量计要准确。
（4）密切注意观察呼吸囊的膨胀程度，调节气流量，使气囊膨胀程度保持基本不变，不必机械地按计算给药。
（5）如有意外立即转为半开放式麻醉。
（张保军）