麻醉期间血流动力学监测

血流动力学监测对休克的早期诊断、预后的判断以及治疗过程中效果的观察至关重要，早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导休克患者的治疗。常规血流动力学监测可用于基础循环状态、容量复苏和药物治疗效果的评价，其监测的核心内容是组织灌注与氧代谢状况，包括全身和局部灌注指标的监测。

常规血流动力学监测包括体循环的监测参数：心率、血压、中心静脉压（CVP）、心排血量（CO）和体循环阻力（SVR）等；肺循环监测参数：肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWp）和肺循环阻力（PVR）等；氧动力学与代谢监测参数：氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）等；氧代谢监测参数：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）的监测等。严重休克时，组织持续缺氧，传统临床监测指标如心率、血压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等往往不能对组织氧合的改变作出敏感的反应。此外，经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。因此，监测和评估全身灌注指标（DO2VO2血乳酸、SvO2或ScvO2等）以及局部组织灌注指标（胃黏膜pH测定或消化道黏膜PCO2测定等）很有必要。

心率是最简明、快捷的指标，有经验的麻醉医师能够排除诸多因素对心率的影响，通过心率来判断休克病情，及时调节补液和血管活性药物的治疗。心率的动态变化还可以反映治疗效果。心电图除监测心率变化外，还能够及时发现和识别心律失常，发现和判断心肌缺血或心肌梗死，初步判断电解质的变化。

CVP、PAWp和心室舒张末容积是常用的反映心脏前负荷的参数。在心脏瓣膜功能良好的情况下，CVP反映右心室舒张末压，PAWp则反映左心室的舒张末压，一般将CVP 8～12mmHg、PAWp 12～15mmHg作为休克的治疗目标。CVP与PAWp都是通过以压力代容积的方法来反映心脏的前负荷，会受到心室顺应性的影响。从理论上讲，直接监测心室舒张末容积是最理想的反映心脏前负荷的指标。体循环阻力（SVR）为监测左心室后负荷的指标，肺循环阻力（PVR）为监测右心室后负荷的指标，每搏输出量、心室每搏做功指数、射血分数等指标反映了心肌收缩力的变化情况。

综合评价DO2、VO2及两者的相关性可以实现组织氧动力学的优化治疗，氧摄取率（O2ER）作为评价氧供需平衡的指标，其效果比单纯应用DO2和VO2更敏感。正常情况下，DO2改变时，因为氧摄取率的变化，VO2保持不变，也就是说VO2不受DO2的影响。但当DO2下降到一临界值时，VO2依赖于DO2的变化，O2ER的增加也无法满足组织氧合，于是就发生无氧代谢。另外，O2ER可以作为判断患者预后的指标。混合静脉血氧饱和度（SvO2）反映DO2和VO2的平衡，当DO2不能满足组织氧需要时SvO2下降。休克时可因为血流分布不均或组织氧利用障碍使SvO2升高，所以SvO2值需要与其他血流动力学指标一起解读。

近期研究认为，监测中心静脉血氧饱和度（ScvO2）对于指导早期复苏有重要价值。SvO2反映组织器官摄取氧的状态。当全身氧输送降低或全身氧需求超过氧输送时，SvO2降低，提示机体无氧代谢增加。当组织器官氧利用障碍或微血管分流增加时，可导致SvO2升高，尽管此时组织的氧需求量仍可能增加。休克早期，全身组织的灌注已经发生改变，即使血压、心率、尿量和中心静脉压仍处于正常范围，此时仍可能已出现SvO2降低，提示SvO2能较早地发现病情变化。ScvO2与SvO2有一定的相关性，在临床上更具可操作性，虽然测量的ScvO2值要比SvO2值高5%～15%，但它们所代表的趋势是相同的，可以反映组织灌注状态。一般情况下，SvO2的范围约60%～80%。在严重休克患者，SvO2﹤70%提示病死率明显增加。临床上，SvO2降低的常见原因包括心排血量的减少、血红蛋白氧结合力降低、贫血和组织氧耗的增加。

血乳酸作为全身灌注与氧代谢的重要指标，它的升高反映了低灌注情况下无氧代谢的增加。但仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态，如并发肝功能不全的患者，血乳酸浓度明显升高。故提出高乳酸时间（lactime）的概念，即乳酸﹥2mmoL/L所持续时间。更多的学者认为连续监测血乳酸水平，尤其是乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值。因此，动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。休克时组织缺氧使乳酸生成增加。在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高。

临床上局部灌注的评估经常靠评价器官功能来实现。休克患者组织灌注减少，CO2积蓄与清除障碍，消化道CO2张力测定与胃黏膜pH值监测是临床评估消化道灌注的方法之一。舌下二氧化碳图法测定组织PCO2（PtCO2），因其无创，应用简单且与胃张力计获得数据具有密切相关性而引起人们关注。休克时局部组织灌注及氧代谢改变往往发生较早，监测局部组织灌注状态与传统的容量、压力、血氧等指标相比，对于早期诊断、判断治疗效果与预后更为重要。

由于技术和理论的进步，近年出现了一些新的无创或微创血流动力学监测方法，其中以食管超声技术、无创心排血量监测系统（NICO）等技术最具代表性。简单、相对无创是这几种方法的优点，但还不能够完全替代传统的监测设备。