八、坐骨神经阻滞

坐骨神经来自于L4～S3脊神经，为下肢四条周围神经中最粗大的一条，其与股后皮神经一起穿出骨盆时宽度达2cm。坐骨神经由胫神经和腓总神经组成，包裹在同一结缔组织鞘内，前者位于前内侧，后者位于后外侧。从梨状肌下方穿出坐骨孔后，坐骨神经位于股骨大转子和坐骨结节之间。坐骨神经在臀大肌下缘变得表浅，并沿大腿后侧下行至腘窝。除隐神经所支配的内侧小片窄长皮区以外，坐骨神经提供大腿后部、膝关节以下的整个腿部及足部皮肤的神经支配。

（一）临床应用

由于坐骨神经的感觉支配较广，坐骨神经阻滞复合隐神经或股神经阻滞，可用于膝以下不需止血带的各类手术，也可联合其他周围神经阻滞用于大腿和膝关节手术。由于这种麻醉方式避免了椎管内阻滞引起的交感神经阻断，因此对于诸如严重主动脉瓣狭窄等任何血流动力学波动都可产生严重不良后果的患者可能是有益的。

（二）方法

1.经典Labat法（后路法）　实施坐骨神经阻滞经典Labat法时，患者取侧卧位，阻滞侧腿部向前屈膝，脚跟置于对侧微曲的膝关节上（改良的Sims体位）。首先在髂后上棘和股骨大转子间作一连线，此线中点作一垂直线向尾端延伸5cm，此垂直线与大转子和骶裂孔间连线的交点即为进针点，一般为垂直线向下3～5cm处。使用10～12cm长的22G穿刺针穿刺，直至引出运动反应、找到异感或抵到骨质。刺激胫神经可引起跖屈和足内翻，刺激腓总神经可引起背屈和外翻。若碰到骨质，则重新向内侧进针；若回抽见血可能刺到臀上动脉，则重新向外侧进针。穿刺针准确到位后，注入局部麻醉药20～30ml。

2.臀下法　患者置于改良的Sims侧卧位，即拟阻滞侧下肢向前屈膝，脚跟置于对侧（非手术侧）微曲的膝关节上方。此法根据大转子和坐骨结节的关系定位。触诊找到大转子和坐骨结节最突出部位，并在两点间作一连线。在此连线中点作一垂直线并向尾端延伸4～6cm，坐骨神经即位于此垂直线附近。进针点可在两连线的交点到沿垂直线往尾端延伸6cm处之间。以10～12cm长的21G穿刺针垂直刺入皮肤，直到在踝关节或足部引出胫神经或腓总神经运动反应或找到异感，缓慢注射20～30ml局部麻醉药。若未引出运动反应，进针方向可在向内或向外1～2cm范围内调整。在大腿后方触到或看到肌沟也许对定位有所帮助。若触到骨质，应退回穿刺针重新向内侧进针。

3.超声引导　曲阵探头置于臀裂远端，由外向内进行扫描。在大转子内侧和坐骨结节高回声边缘的外侧可见扁平的高回声结构，即为坐骨神经。采用平面外法朝着坐骨神经进针。

4.前路法　当患者由于疼痛无法摆放经典后路法所需体位时，可采用前路法。患者仰卧，沿髂前上棘到耻骨结节的腹股沟韧带画一连线并分为三等分，再在大转子粗隆作一平行于腹股沟韧带的直线。在腹股沟韧带连线中内三分之一处作垂直线与后一连线相交，相交处即为穿刺点。以长10.5～12cm的22G针垂直刺入并稍向外进针，触碰到骨质为股骨小转子。滑过股骨转向内侧继续进针大约5cm，可找到异感或神经刺激反应。仔细回抽后缓慢注射局部麻醉药20～25ml。

5.其他方法　也可在侧卧位或截石位下行坐骨神经阻滞，但是很少在临床应用。

（三）不良反应和并发症

坐骨神经阻滞很少出现严重并发症，但理论上仍存在肌肉损伤和刺伤一些血管结构的可能，必须充分关注。坐骨神经阻滞主要是躯体神经阻滞，但由于坐骨神经携有部分交感神经纤维，神经阻滞后也会导致少量血管扩张，但通常不足以引起明显低血压。但在某些情况下，如肢体再植和交感性疼痛，这种交感阻滞也许是有益的。阻滞后1～3天内出现残留感觉迟钝并不少见，但常在数月内消退。值得注意的是，全髋或全膝关节置换等矫形手术本身即可并发坐骨神经一或两个分支的麻痹，因此，对于术中神经损伤风险较高或术前已存在神经功能异常的患者，为使患者获得最佳的神经预后，需慎重考虑应用该阻滞方法。