七、静脉局部麻醉

静脉局部麻醉首次于1908年由德国外科医师August Bier提出。早期的静脉局部麻醉使用两条止血带和首个合成的局部麻醉药普鲁卡因。随着臂丛阻滞方法的不断完善，其效果越来越可靠，静脉局部麻醉的应用逐渐减少。

（一）临床应用

Bier阻滞有多个优点，包括易于管理，起效和恢复快速，良好肌松以及麻醉范围可控等，特别适合时间短于90min的开放小手术以及骨折闭合复位。

（二）方法

在拟阻滞侧上肢尽可能远端处留置静脉留置针；为便于液体管理和给予其他药物，在非手术侧上肢也应建立静脉通道。传统方法是在手术侧上肢缚两个止血带，并确保袖带严密、压力表可靠。手臂驱血后，将近端止血带充气至超过收缩压大约150mmHg，桡动脉搏动消失证明止血带压力合适。根据患者体重确定局部麻醉药总量，常为3mg/kg不含肾上腺素的0.5%丙胺卡因或利多卡因，缓慢注入。因布比卡因易出现局部麻醉药毒性反应甚至导致死亡，故不推荐在静脉局部麻醉中使用。但是，稀释的长效酰胺类局部麻醉药，如0.125%左布比卡因和其他的一些辅助药物如曲马多、酮咯酸、可乐定等已被用于延长感觉阻滞时间和止血带放气后的镇痛。

麻醉起效时间通常在5min内。当患者诉止血带部位疼痛时，将处于麻醉平面内的远端止血带充气，再将近端止血带放气。使用单个较宽袖带允许静脉局部麻醉期间使用较低的充气压。与使用两个较窄的袖带相比，宽袖带的优点在于充气压力较低，可减少高充气压相关的神经并发症。25min后可安全解除止血带，但在解除后数分钟仍应严密观察患者有无局部麻醉药毒性反应。远端部位缓慢注射局部麻醉药可降低毒性反应发生的风险。

（三）不良反应和并发症

静脉局部麻醉存在的问题包括止血带不适，痛觉快速恢复导致术后疼痛，难以提供无血术野以及一旦出现疼痛就必须对该侧肢体再次驱血。止血带故障、过早放气或局部麻醉药使用过量可导致毒性反应发生。尽可能选取远端缓慢注射药物能降低血药浓度，理论上也许能提高安全性。止血带放气时，每隔10s放出部分气体能延长动脉血利多卡因达峰浓度时间，减少潜在的毒性反应。其他罕见的并发症包括应用2-氯普鲁卡因产生的静脉炎，发生筋膜室综合征和肢体本体感觉缺失。

（王雪松）