第八节　并发症

神经损伤是公认的周围神经阻滞的并发症。一份超过25万例区域麻醉的分析结果显示，周围神经阻滞后出现神经相关并发症的发生率低于椎管内阻滞，但进针或注药时易伴发疼痛。区域麻醉后发生神经功能障碍的危险因素包括神经缺血、穿刺或置管损伤、感染以及局部麻醉药选择不当。但是患者体位不当造成的压迫、石膏或绷带过紧以及手术创伤均可导致术后神经损伤，这些常被误认为是区域麻醉引起的。此外，患者的体质或原先即存在神经功能障碍等也是术后神经损伤的原因。

尽管穿刺针规格、类型（即斜面长短）以及斜面形状都可能影响周围神经阻滞后神经损伤的程度，但这些尚存争议，且无人体研究对这些情况给予证实。理论上，应用神经刺激器或超声引导来定位神经结构能获得较高的成功率，且不增加神经并发症的风险，但实际上这一概念尚未真正确立。此外，长时间暴露于局部麻醉药、应用大剂量或高浓度局部麻醉药也可能导致永久性神经损害。实验模型显示，添加肾上腺素可增加局部麻醉药的神经毒性、减少神经血流，但仍不清楚该发现是否与临床相关。区域麻醉期间出现穿刺损伤、局部麻醉药毒性及神经缺血等因素引起的神经损伤，可使原先存在或手术损伤引起的神经相关并发症预后更差。

出血几乎可见于任一周围神经阻滞技术，从局部瘀斑和压痛至大的血肿或出血均可发生。那些正在接受低分子肝素、华法林、抗血小板药或抗血栓形成药物治疗的患者出血风险最高。对于接受抗凝治疗的患者来说，周围神经阻滞后发生血肿的风险明显低于椎管内麻醉。对于存在凝血障碍的患者，进针应特别小心，特别是腰丛阻滞时因其位置较深、血肿增大不易被发现；或是肌间沟阻滞时血肿可压迫气道。

外源性因素如使用受污染的药品或器械等和内源性因素均能导致感染这一并发症。进针部位存在感染是周围神经阻滞的绝对禁忌证，而在邻近蜂窝织炎部位，或对菌血症、脓毒血症等全身感染患者行周围神经阻滞时应特别谨慎。尽管持续周围神经阻滞时留置管上的细菌生长并不少见，但蜂窝织炎、脓肿或菌血症却是罕见的。

神经并发症的预防应从术前访视开始，仔细查看病史，认真评估所选用麻醉方法的利弊。必须记录术前神经功能异常情况，以便术后对新出现的或加重的神经功能障碍进行早期诊断。术后出现感觉或运动障碍时，必须与局部麻醉药残余作用相鉴别。CT和MRI等影像学检查有助于鉴别感染和血肿。尽管多数神经并发症可在数天或数周内完全恢复，但对于神经损伤明显者仍有必要请神经科会诊，以确定神经损伤的程度并协商进一步的处理。某些神经生理方面的检查如神经传导试验、诱发电位以及肌电图等对于确定诊断和评估预后是有帮助的。

几个大型研究证实，周围神经阻滞中严重的全身毒性反应（如伴或不伴心搏骤停的惊厥发作）的发生率大约在1∶1000，这主要取决于阻滞类型。因此，区域麻醉的操作者必须能对局部麻醉药全身毒性反应迅速做出判断和处理。局部麻醉药全身毒性反应可在血管内注射后即刻发生，也可由于局部麻醉药被快速或过多吸收而延迟发生。除了在注药期间反复回抽外，加入肾上腺素也能帮助操作者发现可能的血管内注射。穿刺针后连接静脉延长管可使得注药期间穿刺针位置固定不动。一般情况下，助手每注射5ml局部麻醉药应回抽一次。近来研究发现，局部麻醉药超量后立即输注脂肪乳剂，能提高毒性反应引起的心搏骤停的复苏成功率。

（毛轲）