胸主动脉手术的麻醉
（一）麻醉前评估
（1）循环系统：要注意主动脉瓣病变、冠状动脉病变、心包积液、心脏压塞、肾血管以及头臂血管的病变情况。
（2）呼吸系统：注意支气管病变、喉返神经受累、低氧血症、肺部感染和肺不张、胸腔积液的情况。
（3）神经系统：注意神经系统的体征变化，头臂血管病变可致脑供血不足。注意并发颈动脉狭窄的情况，是否需要先行颈内动脉内膜剥脱术或主动脉手术同时行颈内动脉内膜剥脱术。非急诊情况下，颈动脉狭窄大于60%且有脑缺血表现时，应先行颈内动脉内膜剥脱术。
（4）肾脏、胃肠道、血液系统改变。
（二）麻醉方法
主动脉手术选择气管插管全身麻醉。麻醉中尤其注意维持血压的稳定，血压升高，可导致左心负荷加重和动脉瘤扩大、压迫气管导致移位或气道完全梗阻，造成夹层动脉瘤及颅内动脉瘤破裂。麻醉诱导可选择依托咪酯、丙泊酚、芬太尼、舒芬太尼、罗库溴铵、维库溴铵等，麻醉维持以阿片类镇痛药、强效吸入麻醉药辅助静脉麻醉药为主。有截瘫的患者禁用去极化肌松药。
（三）麻醉中的特殊监测
除常规的心电图、有创动静脉压、体温、呼吸、血气等监测外，还应进行相关的特殊监测。
1.脊髓监测 利用体感诱发电位SSEP和运动诱发电位MEP监测脊髓缺血，涉及降主动脉的手术监测脑脊液压力和行脑脊液引流。
2.脑监测 监测脑电图指导停循环的时机，其他脑监测包括经皮脑氧饱和度、连续颈静脉窦血氧饱和度、颈静脉窦血氧分压、经多普勒超声等。
（四）辅助措施
不同部位的手术需要配合不同的辅助措施，如升主动脉或主动脉弓部手术要求阻断升主动脉血流致使脑血流完全阻断，因此常用体外循环或分流术；而主动脉弓部以下手术趋向单纯阻断降主动脉或腹主动脉；也有用体表降温在低温麻醉下完成胸或腹主动脉的手术。
1.体外循环 常规全身体外循环，适合于主动脉起始部病变而升动脉又有可供插入灌注管余地者；左锁骨下动脉以下病变，需要在左颈总动脉起始部以下阻断主动脉者，动脉灌注管应从股动脉插入，静脉引流管从左心房或股静脉插入；升主动脉或主动脉弓部病变者，动脉灌注管分别从无名动脉或左颈总动脉及左锁骨下动脉、股动脉插入，用双泵分别灌注脑和躯干四肢，静脉引流管引自左心房，共用一个人工肺氧合。体外循环的缺点为出血量太大。
2.分流术 如下所述。
（1）主动脉根部-降主动脉、双侧颈总动脉分流术，适用于升主动脉或主动脉弓部病变。
（2）升主动脉-降主动脉分流术，适用于左颈总动脉以下主动脉病变。
（3）还有升主动脉-股动脉，降主动脉-股动脉，左锁骨下动脉-股动脉或肾动脉等分流术。
分流术主要是将心脏氧合血经分流管道灌注到主动脉阻断远端的重要脏器或组织。分流术的缺点是周围血流灌注不充分，下肢动脉压仅相当于上肢舒张压的水平，且无搏动。
体外循环或分流术主要灌注脑、脊髓和肾脏等重要脏器。左右颈动脉脑灌注压应保持在40～60mmHg以上，而患有动脉硬化症的患者常并发缺血性脑病，其灌注压的安全下限应该是50～80mmHg。颈内静脉血氧分压的安全界限是30mmHg左右。PaCO2应维持在35mmHg以上。为防止肾功能损害，肾动脉平均压应在32mmHg以上。有报道下肢动脉压60mmHg时，肾血流量为阻断前的46%；80mmHg时为70%；110mmHg时为93%。所以应该尽量提高灌注压以增加肾血流量。
3.低温 低温是脑保护的主要措施，温度每下降1℃，大脑氧代谢率（MRO2）大约下降7%，主动脉弓移植术常需在体外循环和深低温停循环下进行，停循环的耐受时间30℃时为8分钟，22℃时16分钟，16℃时为30分钟。停跳前静脉注射甲泼尼龙2.0g、呋塞米40mg及甘露醇25.0g可以减少中枢神经的并发症，在缝合血管后再恢复体外循环及复温。
（五）麻醉中管理
1.主动脉阻断 如下所述。
（1）当完全阻断降主动脉血流时，位于主动脉阻断以远的血管因进行性低氧血症和酸中毒而发生最大限度地扩张。
（2）阻断近端的颅内及上肢或上半身血流突然增加，致使血压升高可达200～250mmHg、血管阻力增加，造成左心后负荷急剧增加；而心脏每搏量、心排出量、中心静脉压及肺动脉压皆下降。
（3）有左室肥厚或心肌缺血而舒张顺应性下降的患者，左室壁张力上升和舒张的进一步受损，会进而损害冠脉的灌注。因此对这类患者主动脉钳闭更应缓慢。在阻断主动脉血流前就应开始降压，使上半身平均动脉压维持在100～120mmHg，直至撤除阻断之前数分钟。降压药物可选用硝普钠、硝酸甘油。有心功能不全时可选用既有正性肌力作用又有扩血管作用的米力农。
2.主动脉开放 是麻醉管理的关键时刻，低血压是主要的循环改变。
（1）主动脉血流通畅后，由于后负荷和周围血管阻力降低，缺血状态的血管床从中心循环中“窃血”，加之缺血区局部酸性代谢产物蓄积，使血管扩张，导致循环血量不足，血压下降。称“开钳性低血压或休克”（declamping hypotention shock）。
（2）同时缺血区域产生的酸性代谢产物及高钾离子进入循环并灌注心脏，可降低心肌收缩力或引起心律失常，严重者出现心室纤颤，又称“血流再通综合征”（revascularization syndrome）。其程度与钳闭主动脉的位置和时间呈正相关，而术前病变远端有血流障碍者更明显，有心肌损害者更容易发生心室纤颤。
（3）防治措施
1）在开放主动脉血流前，快速输入红细胞、血浆和平衡液等维持较高的血容量，使肺动脉楔压保持在lOmmHg左右或比术前高3～4mmHg。
2）开钳前停止扩血管药及吸入性麻醉药。
3）可在开钳前从人造血管注入缩血管药来预防低血压的发生，或开钳前对缺血肢体进行灌注以减少酸性代谢产物和高钾离子的产生，并给予利尿药促进排出。
4）与术者密切配合，缓慢开钳，注意动脉波形的变化，低血压不能超过5分钟，如收缩压不能维持在100mmHg以上时，应再阻断主动脉并给予输液，可减少应用缩血管药。
5）开放后使用5%碳酸氢钠100～200ml来缓冲降低的pH值，然而外源性碳酸氢盐缓冲后产生的额外CO2将大大提高PaCO2值，使PETCO2暂时升高，而CO2易弥散透过细胞膜加重细胞内酸中毒，导致心肌传导和收缩功能紊乱，此时应增加通气量以排除过多的CO2。
3.术中肾功能保护 主动脉手术后患者5%发生急性肾功能衰竭，因此了解主动脉手术引起肾功能损害的因素和肾保护措施非常重要。术中肾保护包括：
（1）避免使用肾毒性的药物，维持血流动力学稳定，这是防止术后急性肾功能衰竭的根本措施。
（2）在钳夹主动脉前应补充有效循环血容量，维持足够的肾灌注，一般可输平衡液500～1000ml。
（3）钳夹主动脉前或钳夹中应用袢利尿药呋塞米10～20mg或甘露醇12.5～50g，对肾缺血引起的急性肾功能衰竭有良好的预防作用。
（4）防止血流量减少加重肾功能损害，小剂量多巴胺1～3μg/（kg·min）有扩张肾动脉增加肾血流及尿量的作用。
（5）肾动脉阻断前或阻断中也可使用钙通道阻滞药，如尼莫地平2mg静脉注入或2mg/h泵注，有扩张肾小管前阻力血管，改善肾循环，增加肾小球滤过率（GFR）的作用，有助于肾保护。
（6）股动脉逆行灌注也有利于保护肾功能。
4.脊髓保护 低温是最可靠的缺血性损伤的保护方法，中度低温和深低温可提供较好的脊髓保护。维持较高的近端血压有助于椎动脉向阻断以下的脊髓供血。远端灌注是最安全有效的脊髓保护方法。行脑脊液引流降低脑脊液压可改善脊髓供血。
5.脑保护 脑保护措施常用的有低温、深低温停循环、选择性脑逆行或脑正行灌注，以及运用丙泊酚、糖皮质激素、钙通道阻滞剂、利多卡因、氧自由基清除剂等具有脑保护作用的药物等，但效果都不理想。
（六）术后并发症和预防
1.肺并发症 胸主动脉瘤患者术前常有肺并发症，为满足术者要求通常插双腔管，术中行单肺通气易导致缺氧。加之术中机械性压迫或剥离损伤肺脏、气管内积存血性分泌物、左肺不通气等因素，容易造成术后肺并发症。因此大部分患者术后需要呼吸机维持通气。
2.肾功能衰竭 在肾动脉上方阻断主动脉血流时肾脏也无血流供应，即使采用体外循环或分流术，肾内血流分布也受影响，虽然总肾血流不变，但皮质血流减少，且随阻断时间延长而更加减少，可导致肾损害。这种现象在肾动脉血流再通后还要持续一段时间，可能是由于神经反射引起肾皮质血管痉挛所致，而髓质血流可增加。甘露醇可减少此类再分布现象。另外，失血引起低血压可导致术后急性肾小管坏死或肾动脉被粥样块栓塞、低血压续发血管内凝血及凝血激酶损害肾小球等因素也可以引起肾功能衰竭。低温可以保护缺血肾脏免受缺氧性损害。术中用甘露醇等利尿可减少肾损害。
3.脑或脊髓损害 脑或脊髓损害可出现昏睡或痉挛，常发生在升主动脉或主动脉弓部手术后，与脑血流阻断时间过长有关。脊髓损害则出现截瘫，除与血流阻断时间过长和低血压有关外，供应脊髓血液的侧支循环尤其是肋间动脉被损伤也是重要因素。
（1）术中注意低温，增加头部的重点保护。
（2）硫喷妥钠、丙泊酚和氯胺酮对大脑局部缺血有潜在保护作用。停循环前在心血管允许下适当增加用量。
（3）头低30°防止空气栓塞。
（4）在深低温前给予甲泼尼龙30mg/kg。
（5）在急性缺氧发生24小时内给予钙通道阻滞尼莫地平，以改善神经系统转归。
4.高血压 术前并发高血压症或动脉硬化症的患者，术后容易出现高血压。另外，术中输血输液过量或术后周围血管反射性收缩等原因也可以引起高血压。常用扩血管药治疗。
5.出血及低血压 术后创面渗血，血管或人造血管吻合口渗血，可出现低血容量休克，突然大出血可造成死亡。术中输血输液不足、液体转移到第三间隙、创面渗血、大量排尿以及血管扩张等原因造成低血压，甚至休克。需补充血容量，如用缩血管药以多巴胺为宜。
6.凝血机制障碍 大量输入陈旧库血或术中应用的肝素作用未消失可造成凝血机制障碍，出现渗血不止等症状。应根据具体情况给予新鲜血输血等处置。另外，还可能发生心肌梗死及低心排出量综合征。
（姜荣强）