脾破裂的诊断和治疗

脾脏是腹腔内的一个实质性脏器，其位置深，受下胸壁、肋骨、腹壁和膈肌的保护。由于脾脏质地脆弱，受外力作用后很容易破裂，在闭合性腹部外伤中，脾脏居腹内脏损伤之首位。按脾脏损伤的原因可分为：①外伤性（闭合性或开放性）脾破裂，包括立即脾破裂、延迟性脾破裂和隐匿性脾破裂；②自发性脾破裂；③医源性脾破裂；④新生儿脾破裂。目前国际上采用的脾损伤分级是1994年美国创伤外科协会（AAST）制定的脾损伤分级标准：Ⅰ级：血肿位于包膜下，非扩展性，﹤10%的脾表面积；裂伤：包膜撕裂不出血，脾实质破裂深度浅于2cm。Ⅱ级：血肿位于包膜下，非扩展性，血肿占表面积的10%～50%，脾实质内血肿不继续扩大，直径﹤5cm；裂伤：包膜撕裂、活动出血；脾实质裂伤深度1～3cm但未累及主要血管。Ⅲ级：血肿位于包膜下，﹥50%的脾表面积或继续扩大，包膜下血肿破裂并有活动性出血，脾实质内血肿直径﹥5cm或扩展性；裂伤：脾实质裂伤深度大于3cm或脾小梁血管损伤，但未伤及脾门血管；Ⅳ级：脾实质内血肿破裂伴活动性出血；伤及脾段或脾门血管，脾脏无血供区﹥25%；Ⅴ级：完全脾破碎，脾门血管损伤，脾脏失去血供。

脾破裂的诊断依据：①临床表现：有邻近脾脏的腹部外伤史，腹痛，以左上腹痛为主且70%～80%的患者有左肩部牵涉性疼痛（Kebr征）和（或）失血性休克。血腹较多时可有移动性浊音，但因脾周有血凝块的存在，左侧卧位时，右侧腰区呈鼓音，右侧卧位时除右侧腰区呈浊音外，左腰区的浊音较固定即所谓的Balance征。②实验室检查：血红蛋白值和红细胞计数的进行性下降可提示有活动性出血。③超声检查：B超具有分辨率高，简便迅速，易于动态观察的特点，可作为外伤性脾破裂诊断和观察的首选方法。④CT检查：CT对急性脾损伤诊断的敏感性和特异性均较高，准确率可达95%以上。

脾损伤的治疗原则：近年来非手术治疗脾损伤的报道越来越多，尤其是儿童非手术治愈的比例高达70%。但必须严把其适应证：①入院时血流动力学稳定，或仅伴有轻度的失血性休克，经补液或少量输血（400～800ml）可使血压迅速得以改善且维持稳定；②不合并腹内其他脏器损伤；③脾损伤程度AAST分级Ⅰ～Ⅲ级；④具备中转手术和重症监护的条件；⑤不伴有影响腹部损伤严重程度评估的腹外伤。