全身麻醉诱导与维持
对于严重创伤患者，麻醉药物的治疗指数非常低。同样的患者，如果是创伤后，其所谓的“安全”诱导剂量也可能造成致命性危险。对于稳定的创伤患者麻醉诱导与一般择期手术患者无明显区别，而对低血容量的多发伤患者则要警惕。不管选择哪种药物，休克患者麻醉处理的关键就是小剂量分次给药。常用的静脉麻醉药及其常用剂量见表18-8。
表18-8 常用的创伤麻醉诱导药物
注：*：SBP﹤60mmHg的昏迷患者，不需给予诱导剂。
（一）硫喷妥钠
可降低脑氧代谢率（CMRO2）、脑血流量（CBF）、颅内压（ICP），适用于颅脑创伤而血容量基本正常和循环功能稳定的患者，但该药能使心肌抑制和血管扩张而致低血压，故宜小剂量分次静注。
（二）依托咪酯
对心血管影响轻微，能降低CMRO2、CBF、ICP，增加脑灌注压（CPP），因此适用于休克或循环功能不稳定的创伤患者及伴有颅脑外伤的多发伤患者。依托咪酯的问题包括注射部位刺激痛和肌痉挛，可以通过静注利多卡因、小剂量咪达唑仑（1～2mg）和肌松剂快速起效来减轻这些不良反应。虽有单次静注依托咪酯后抑制肾上腺皮质功能的报道，但这种抑制作用的时间短且不完全，临床意义尚存在争论。
（三）氯胺酮
该药一方面因神经末梢去甲肾上腺素的释放引起收缩压增高和心率增快，而另一方面对高交感神经活性的患者，因使心肌收缩力降低而致血压下降，以及增加CMRO2、CBF、ICP，故不适用于颅脑外伤或伴有高血压、心肌损伤的创伤患者。
（四）丙泊酚
其心肌抑制作用与硫喷妥钠相似，因此应减少剂量小心慎用，对于严重创伤患者，即使已充分复苏，丙泊酚的诱导剂量也大为减少。该药可降低CMRO2、CBF、ICP。
（五）咪达唑仑
小剂量咪达唑仑能提供良好的镇静、遗忘和抗焦虑作用。对心血管功能无影响，因此小剂量分次静注常用于清醒性镇静，包括清醒气管内插管，该药能使ICP降低。
（六）芬太尼和苏芬太尼
芬太尼对血流动力学或血管的作用较小，与镇静药结合使用有协同作用。对高交感张力的患者，该药可使心率减慢和血压下降，给予芬太尼一个负荷剂量后，以0.02～0.10μg/（kg·min）静注可获得稳定的血浆（镇痛）浓度，并使吸入麻醉药MAC降低约50%。苏芬太尼类似芬太尼，但作用时间长，静注的剂量为0.003～0.01μg/（kg·min）。
（七）吸入麻醉剂
所有吸入麻醉剂均可引起剂量相关性的血压降低［由于血管张力和（或）心排血量的改变］，也可产生与剂量相关的CBF增加，后者可导致ICP增高，即使是异氟烷扩张脑血管作用最小，但对严重ICP增高的患者，也应避免使用。因为心排血量降低，而肺通气量相对增加，休克患者吸入麻醉剂的肺泡浓度上升较快，动脉分压也会升高，可能加大其心肌抑制作用。
吸入麻醉剂一般用于全身麻醉维持。N2O有加重气胸或颅脑积气的危险，因此不适用急性多发伤患者；七氟烷起效和苏醒迅速，对气道无刺激作用，可用于麻醉诱导；地氟烷血气分配系数最低（0.42），并且在体内几乎无代谢（0.02%），尤其适用于长时间手术的麻醉维持；恩氟烷有一定的肾毒性作用，对于长时间手术或肾功能障碍的患者使用受限；异氟烷有较强的扩张周围血管的作用，但对心排血量、心率和心律影响小。
（八）肌松药
由于琥珀酰胆碱可引起颅内压增高以及高钾血症致心律失常（包括心搏骤停），故对严重多发伤或眼外伤患者禁用。可选用非去极化肌松药，如维库溴铵对心血管影响甚微；罗库溴铵的起效时间（3倍ED95剂量）接近琥珀酰胆碱；阿曲库铵有一定的组胺释放和降血压作用，一般避免用于低血容量休克的患者；泮库溴铵为长效肌松药，有使心率增快作用等，应根据患者具体情况选用。
（九）术中知晓的预防
创伤患者由于循环功能不稳定、对麻醉药的耐受力降低、麻醉药的有效剂量差异性较大，因此在麻醉维持的过程中有发生知晓的可能性，尤其是在经过积极复苏，患者的血流动力学状态逐渐改善，患者对麻醉药的耐受性有所恢复时，如果不对麻醉深度作相应调整，就更有可能发生术中知晓，应注意预防。对于严重创伤的患者，间断给予小剂量氯胺酮（每15分钟静注25mg），通常患者可以耐受，且可减少术中知晓的发生，特别是当使用低浓度吸入麻醉剂时（小于0.5MAC）。此外，适当合用辅助药物也有助于预防术中知晓，比如咪达唑仑1mg间断静注和东莨菪碱0.3mg。