一、椎旁阻滞

椎旁间隙呈楔形，解剖标志包括居前的壁胸膜，中间的椎体、椎间盘、椎间孔，侧面的肋间后膜，后方的肋横突上韧带。椎旁间隙内的神经结构包括肋间神经、背支、交通支，交感神经链（交感神经干）。肋间神经散在于椎旁间隙内，故易被局部麻醉药阻滞。实施椎旁阻滞时必须了解棘突、横突、肋骨和肋横突韧带的位置。

（一）临床应用

椎旁阻滞可为接受胸、腹、骨盆或乳腺手术的患者提供麻醉或镇痛，也有双侧或连续阻滞的应用报道。对开胸手术患者实施胸部椎旁阻滞可提供与硬膜外阻滞类似的镇痛效果，且不良反应和并发症更少。椎旁阻滞还可用于慢性疼痛疾病的诊断和治疗，包括开胸术后和乳腺切除术后疼痛。

（二）方法

1.胸部椎旁阻滞　胸部椎旁阻滞可在脊神经穿出椎间孔处实施，能够阻滞注射部位上下多个邻近节段的躯体神经和交感神经。

2.神经定位　外周神经刺激器已被用于确认穿刺针进入椎旁间隙，防止其刺破胸膜。在穿刺针进入胸腔前，周围神经刺激器即可引出肋间肌的运动反应。实施多平面阻滞时需要特别谨慎，因为在一个平面注射的局部麻醉药物可扩散至相邻的平面，导致肋间肌运动反应改变或消失。超声下测量皮肤至横突以及皮肤至壁层胸膜的深度，对于准确判断进针深度很有帮助。理论上，明确可穿刺的最大深度就可将发生气胸的风险降到最低。

胸部椎旁阻滞可在坐位、侧卧位或俯卧位下实施。解剖标志在坐位时容易被识别。找到胸椎棘突后旁开2.5～3cm，平棘突的最上缘垂直进针，通常进针2～4cm可触到椎体下面的横突。此时传统的方法是将针尖改向头侧继续缓慢进针，直至越过横突上缘1～1.5cm时有阻力消失感。然而，向尾端进针能降低发生气胸的风险。该操作的安全性有赖于进针深度避免超过皮肤至横突的距离1～1.5cm。

虽然局部麻醉药扩散变异较大，但单次注入15ml局部麻醉药可产生4～5个以上节段的单侧躯体阻滞，且向尾侧扩散多于向头侧。为获得更好阻滞，也可在每一节段注入局部麻醉药3～4ml。

3.腰部椎旁阻滞　腰神经在横突下缘穿出椎间孔，每一神经分为前支和后支，其中L1～L4及部分T12的前支组成了腰丛神经。

与下述肋间神经阻滞一样，患者取俯卧位。在腰椎棘突上缘画标记线，这些线恰好位于相应横突的下缘。在正中线旁开3cm处作皮丘，以10cm长的20G穿刺针垂直进针，至深度约3～5cm时触到横突。随后改变进针方向，滑过横突下缘，再进针1～2cm（相当于横突的厚度），即可注入局部麻醉药6～10ml。引出异感或使用神经刺激器有助于穿刺针准确定位。

（三）不良反应和并发症

由于邻近椎管，本操作有局部麻醉药注入硬膜外腔或蛛网膜下隙的风险，也有局部麻醉药注入腰部血管、腔静脉或主动脉的可能。刺穿胸膜和气胸的发生率分别为1.1%和0.5%。