围术期并发症和处理
（一）止血带管理和失血处理
四肢手术常需应用止血带以减少手术野失血。但须预防使用止血带不当而致的并发症，如“止血带疼痛”和“止血带休克”。止血带充气压力上肢需高于收缩压30～50mmHg，下肢需高于收缩压50～70mmHg。充气时间上肢2小时，下肢1.5小时。并记录止血带充气时间。
对有些无法使用止血带的复杂大手术，出血往往较多，有时可达数千毫升。必须重视血容量补充，应用自体血回收和防治低血容量性休克。
（二）血栓形成和肺栓塞
深静脉血栓形成和肺栓塞是骨盆和下肢骨科手术后致病和致死的主要原因。肥胖、高龄、下肢骨折及长期卧床、石膏固定制动：术前原有心脏疾病和肺部感染等，是其主要危险因素。围术期体位改变和手术操作过程中肺栓塞发生率很高而威胁生命肺栓塞的发生率为1%～3%，必须予以警惕。预防性抗凝和间断性腿部气压装置能显著减少深静脉血栓和肺栓塞的发生率。对高危患者推荐使用小剂量肝素、华法林或低分子肝素。
（三）空气栓塞
脊椎矫形术患者一般采用俯卧位，术野处于最高点，尤其是驼峰样脊椎后凸患者，术野距离右心房更高。如果术中血容量不足和中心静脉压降低，空气就可能从术野中开放的硬膜外静脉、椎旁静脉或去皮质骨的静脉窦进入血液循环。当进气量较大如5ml/kg以上时，将可能产生致命的空气栓塞。术中典型的临床表现为突然发生的血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压下降，心率加快，心前区听诊可闻及磨坊轮转样杂音。如果初步诊断为空气栓塞，应立即用生理盐水灌满术野以防空气继续进入血液循环，给予纯氧通气以减少空气栓子的容量，加快静脉输液以提升中心静脉压，给予升压药以提高血压，并争取通过中心静脉导管吸除空气。如果发生心搏骤停需要心脏按压，应使用湿盐水纱布填塞术野，将患者置于左侧卧位进行按压，左侧卧位可使滞留在肺流出道的气栓破裂，从而增加肺血流量。
（四）黏合剂（骨水泥）反应
骨黏合剂为高分子聚合物，聚甲基丙烯酸甲酯与液态甲基丙烯酸甲酯单体混合，能触发聚合链的聚合和交联反应，在骨松质的间隙中形成相互交错的结构，将假体与患者骨质紧密地粘合在一起。这种聚合反应可致髓腔内高压，使脂肪颗粒、骨髓、水泥及空气进入静脉引起栓塞。残留的甲基丙烯酸甲酯单体具有舒血管作用，可降低全身血管阻力，引起血流动力学不稳定。
填入髓腔后致腔内压急剧上升，髓腔内容物如脂肪、气体和骨髓颗粒被挤入静脉经血流至肺循环，可造成肺栓塞，动、静脉收缩，肺分流增加。包括低氧血症、低血压、心律失常、肺动脉高压及心输出量降低，骨黏合剂还具有心脏毒性和直接血管扩张作用。二者可造成心血管严重反应，甚至心搏骤停。心搏骤停发生率为0.6%左右，而死亡率为0.02%～0.5%。安置骨水泥或扩髓腔操作时，密切观察呼吸循环变化，并及时予以处理。
（张品）