肺隔离的并发症

肺隔离的主要并发症是气道创伤。有报道医源性创伤在用双腔支气管导管的患者中发生率为0.5‰～2‰，在这些报告的病例中体形小、女性、食管手术、既往有放疗史为主要的创伤危险因素，任何上述危险因素的叠加则增加应用双腔支气管导管时气管、支气管损伤的风险，应予以警惕，加强防范。为此需要注意下列问题：①胸部X线检查或CT上解剖异常的证据常可提示双腔支气管导管支气管内放置困难，这些患者应避免使用双腔支气管导管，因此在气管插管前麻醉医师必须自己查看胸部X片或CT片。②吸入70%的氧化亚氮（N2O）在术中可使支气管套囊内的气体从5ml增加到16ml，因此肺隔离患者术中应避免吸入N2O。③选用适宜尺寸的导管：尺寸太小的导管可使肺隔离困难，套囊充气过多，可对支气管黏膜产生压迫性损伤；而尺寸太大的导管则可引起机械性创伤。④支气管套囊或阻塞导管的套囊尽可能用最低的充气容量，并尽可能缩短肺隔离的时间，这样可缩短支气管或阻塞导管套囊的充气时间，缩短对支气管黏膜的压迫时间。⑤如果气道阻力增加必须用纤维支气管镜检查。

由于双腔支气管导管是对正常气管、支气管解剖而设计的，故支气管阻塞导管更适用于上或下呼吸道解剖有异常的患者。防止气道创伤的主要措施为插管前详细的气道评估、选择适宜规格的导管、减小肺隔离时套囊内注气容量、仅在需要隔离时才对套囊充气、避免使用N2O及插管时轻柔操作，插管遇有阻力时切忌暴力，宜在分析后如需要可在纤维支气管镜引导下再尝试。因此类创伤的临床报道较少，治疗经验缺乏，多主张在严重创伤时术中修复，术后发现的轻微创伤可采用保守治疗的方法。上海市胸科医院连续10年18000余例双腔支气管插管病例，仅发现1例气道创伤。该患者气管插管略有困难，插管3次最终成功插入双腔支气管导管左支，在全身麻醉下实施了食管癌根治手术。术中未见异常，术后在拔除气管导管后患者立即出现呼吸困难、纵隔、皮下气肿而诊断为气道损伤，立刻重新气管插管，将单腔气管导管置于隆突上，控制呼吸有效，而当气管导管退至声门下，则气肿加剧，提示声门下至隆突上气管有损伤。将气管导管重新放置在隆突上，纤维支气管镜检查未能发现异常，带管回ICU监护，2d后皮下及纵隔气肿吸收，保留气管导管下自主呼吸至术后第4天拔除气管导管，顺利康复，再次纤维支气管镜检查未发现气管损伤痕迹。

（姜荣强）