休克患者的麻醉管理
（一）呼吸管理
非全身麻醉手术术中建议应用面罩吸氧，可以提供较鼻导管吸氧更高的吸氧浓度，带储气囊的吸氧面罩吸氧浓度还可进一步提高。
全身麻醉手术采用气管内插管或喉罩控制呼吸，但喉罩不适用于有反流误吸风险者。机械通气除能保证患者有充分供氧外，还可节省患者呼吸作功，减少机体耗氧量。通气时吸氧浓度不要低于40%，以保证组织氧合。术中宜根据动脉血气结果调节吸氧浓度和各项呼吸指标。严重低氧血症间歇正压通气方式难以纠正时可应用呼气末正压通气。休克患者在低血容量状态没有纠正之前，通气方式对动脉血压有一定影响，如气道压力过高、潮气量过大、吸呼比吸气相延长、呼气末正压过高均可能影响血压。麻醉期间遇有不明原因的血压波动时应排除机械通气的影响。
饱胃和昏迷患者胃内容物反流误吸是造成急性肺损伤的原因之一。术前放置胃管不可能完全排空胃内容，而且使食管下段开放，更容易发生反流。休克患者因为紧张吞咽大量气体增加胃内压也是反流误吸的易发因素。饱胃患者全身麻醉诱导时，可根据麻醉者习惯和紧急气道处理能力选择清醒气管内插管或快诱导配合环甲膜加压防止反流误吸。麻醉苏醒期反流误吸危险依然存在，需待患者循环稳定，咳嗽吞咽反射恢复后拔除气管导管。
大量输血也会造成肺损伤，应注意输入血液的过滤，加压输血时应适时更换输血器，减少进入肺部的微栓数量。
（二）循环管理
麻醉前力争建立有创监测，麻醉诱导期间随时观察患者对药物的循环反应，对循环状态不能耐受常规麻醉深度的急重患者，可在浅麻醉下辅用肌肉松弛剂完成麻醉诱导。术中依据循环耐受情况调节麻醉深度。低血容量患者有时很难耐受足够的麻醉深度，麻醉医师应在迅速纠正血容量同时逐渐加深麻醉，而不要被动地通过减浅麻醉来维持循环，后者往往术中循环波动更大。
休克是一种以血流分布异常导致组织灌注不足为特征的综合征。既要有充足的容量补充满足组织灌注的需要，但过度补液又会导致肺水肿，降低休克患者的存活率。临床上监测结果与患者真实的血流动力学状态之间存在差异，从而给休克患者血流动力学状态的分析判断及治疗反应的评价带来困难。因此临床实践中，建议采取“功能性血流动力学管理”的原则，应用血流动力学监测的各项指标，结合生理状态，指导麻醉管理。对于休克患者而言，功能性血流动力学监测的意义在于强调了需要全面、动态地评价心排血量是否符合机体氧的需要，从而优化液体复苏与心血管药物治疗方案，最终提高存活率。对休克患者进行液体复苏时，可以应用血流动力学指标变化评价心脏对容量补充的反应性，力争达到：①CVP 8～12mmHg；②平均动脉压﹥65mmHg；③尿量﹥0.5ml/（kg·h）；④ScvO2或SvO2﹥70%。若液体复苏后CIVP达8～12mmHg，而ScvO2或SvO2仍未达到70%，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上，或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。若患者循环功能改善仍不明显，应考虑综合应用其他正性肌力药和血管活性药。终点目标是改善组织灌注，保证组织氧合。
对于自主呼吸的患者，中心静脉压的动态变化是评价心脏对容量反应的较好指标，当给予一定的容量负荷后CVP上升≤2mmHg时，提示心脏对容量的反应良好，可以继续输液治疗。而对于正压通气的患者，CVP的动态变化有时不能准确预测心脏对容量的反应，此时应用每搏量变异指数（stroke volume variation，SVV）与脉搏压力变异指数（pulsepressure variation，PPV）则可能具有更好的评价作用。通过监测SVV、PPV、血管外肺水（EVLW）、胸腔内总血容量（ITBV）进行休克患者的液体管理可能比传统方法更为可靠和有效。这些临床实践体现了对休克患者进行血流动力学动态监测与恰当支持的全面理解。
休克患者麻醉期间容易出现心律失常、血儿茶酚胺升高、低氧血症、低血容量、酸碱和电解质紊乱、心肌缺血和麻醉药物作用都可能成为心律失常的诱发原因。一旦发现心律失常，不要急于应用特异性抗心律失常药，应首先找到诱发因素并予纠正，如窦性心动过速检查有无血容量不足和麻醉过浅，室性早搏检查有无心肌缺氧缺血。
（三）其他
在努力实现呼吸动力学和血流动力学稳定的同时，术中麻醉管理目标还包括：①积极的血糖控制；②糖皮质激素应用；③实施机械通气患者，气道平台压﹤30cmH2O；④有条件的医院可以试用活化蛋白C（APC）。
（王利品）