常用的困难气管插管设备和技术
目前用于困难气管插管的装置有数十种之多，按照插管原理大致可分为三类：气管导管引导装置、声门上通气设备和可视喉镜。
（一）气管导管引导装置
1.弹性探条 橡胶弹性探条（gum elastic bougie，GEM）在英国已成为辅助插管的首选装置，在美国也应用广泛。Eschmann探条60～70cm长，5mm外径，前端弯成35°呈“J”形。当患者咽喉入口不能完全暴露时，橡胶探条能帮助插管。保持探条向前，到达中线附近避免其进入食管或梨状窝。当探条进入气管并沿气管软骨环滑行时有“咔哒感”（Click Sign）；当探条进入遇到阻力（Hold Sign），说明探条前端抵达隆突或总支气管，刻度约20～40cm。最后在探条引导下插入气管导管，将气管导管逆时针旋转90°有助于插管成功。最后确诊无误退出弹性探条。Frova探条是最新设计的中空的导管引导装置，不仅可用于插管，还可用于更换气管导管。其末端呈角状，有两个侧孔。包装中有与之配套的套管，连接标准接头可用于机械通气。Aintree气道转换导管（aintree intubation catheter，AIC）为中空的通气/交换探条，允许直接内置纤维支气管镜。探条内径4.7mm，56cm长，尖端3cm允许纤维支气管镜外露，便于定位引导。操作时先插入喉罩，再通过喉罩置入内置纤维支气管镜的AIC，纤维支气管镜定位后推入AIC至声门下，然后拔出纤维支气管镜和喉罩，在AIC引导下插入气管导管。
2.可视光导芯类 可视光导芯的发展经历了2个阶段。1979年出现了带有目镜的硬质光导芯，但需要配合普通喉镜使用。1983年出现了纤维光导芯喉镜，此后便得到快速推广和发展。Shikani Optical Stylet喉镜具有普通纤维支气管镜的优点，又具有一定硬度和可塑性，操作简单。Flexible Airway Scope Tool是一种与Shikani Optical Stjrlet相类似的可视光导芯系统，其柔韧性更强，使经鼻插管成为可能。Bonfils fberscope采用5mm光导芯，通过磨牙后途径置入患者喉腔，使用该装置只要轻微调整会厌位置即可将6.5mm以上气管导管直接置于声带前。Bonfils fiberscope适用于颈椎病及张口受限患者。
3.纤维支气管镜 纤维支气管镜（fiberoptic bronchoscopy）体细且柔软，可随意弯曲，对周围组织刺激性小，插管成功率高，纤维支气管镜处理困难气管插管的成功率在92%～98.5%之间，是现在困难气管插管处理中最可行的方法之一。把清醒纤维支气管镜插管按径路分为经鼻气管插管和经口气管插管两种，详细的实施过程和注意事项如下。
（1）纤维支气管镜经鼻插管：开始鼻腔置镜，确定下鼻甲位置，纤维支气管镜的前端向下沿鼻底部送入。推进纤维支气管镜并保持前端于视野中央。出后鼻孔进入口咽部时，嘱患者深呼吸或伸舌以打开视野空间。纤维支气管镜的前端尽可能的接近会厌，此时助手快速从置入的导管中喷洒利多卡因。在喷入局部麻醉药时负压吸引通路关闭，直到喷注后至少30秒方可接通吸引管路。喷注的局部麻醉药到达黏膜会引起患者呛咳，此时视野暂时受影响。纤维支气管镜的前端沿会厌下方进入，可看到声门。再次喷洒局部麻醉药，此时可直接对声门喷射利多卡因，可能需要两次到三次直到声带运动减弱。推送纤维支气管镜进入声门，如果可能控制在吸气相时进入较理想。见到气管环后，朝着气管隆嵴的方向继续推进纤维支气管镜，小心不要碰到气管壁，以免影响视野。再次喷射局部麻醉药以麻醉气管壁和气管隆嵴。这时经鼻腔放置纤维支气管镜完成。引导插入气管导管的过程是整个纤维支气管镜操作过程中刺激最强的环节，所以在插管开始前追加镇静药物。涂抹润滑胶于导管与鼻的接口处，不要涂抹整根导管以避免过滑影响操作。通常要告诉患者在导管进入时可能的不适感。从鼻咽部沿纤维支气管镜干轻柔推送气管导管，在进入声门前导管逆时针旋转90°可避免导管的前端顶在声带或杓状软骨上。
（2）纤维支气管镜经口插管：可应用气管插管专用通气道（比如Ovassapian通气道）或由助手用直接喉镜推开舌根，将镜干放于正中线，可明显缩短插管操作时间，提高患者的安全性。用5%利多卡因软膏涂抹在通气道的表面，缓慢放置通气道至口底。在开始前进行轻柔的吸引。然后穿过通气道推进纤维支气管镜。当纤维支气管镜的前端超出了通气道时即进入口腔。看见会厌，继续推进纤维支气管镜，直到前端通过声门进入气管。如果气道表面麻醉不充分，可以逐步喷洒利多卡因完善表面麻醉。轻柔地通过通气道插入气管导管，手指边旋转导管边前进（不要在导管外周或手指上涂抹润滑，否则旋转会困难），沿镜干推送导管直到通过声门进入气道。当导管的前端到达隆突上2～3cm处时，退出纤维支气管镜和专用通气道。应用纤维支气管镜可窥视到气管环及气管隆嵴，通常退出纤维支气管镜时可同时确定导管的位置。
（3）纤维支气管镜插管失败的原因有以下几种：①缺少培训和经验；②分泌物或血的存在；③物镜和聚焦镜积雾；④局部麻醉不完善；⑤会厌偏大、口咽部肿瘤水肿或炎症、颈椎严重弯曲畸形等；⑥肿瘤、感染、放疗或外伤、手术引起的气道解剖变异；⑦气管导管推入气管困难的原因有局部麻醉不佳、镜干与导管内径的差距过大、气管移位或异常；⑧镜干退出困难：镜干误入导管的侧孔、导管偏细与镜干紧贴而润滑不足。
4.光棒 光棒（light wand）透视技术用于气管插管早在20世纪50年代就有报道。TrachlightTM由手柄、光棒、导芯组成。光棒是一根可弯曲的导管，前端装有灯泡。操作者手持手柄，将气管导管套在光棒上，置入患者喉部，可在患者颈前部见到明亮光点下移，为盲探插管提供了一个可视指标，因而能有效地提高困难插管的成功率。在有咽喉部结构明显异常、过度肥胖、颈部瘢痕的患者中，TrachlightTM的使用受到了限制。TrachlightTM技术仍属于盲探技术，但对于无法使用纤维支气管镜（如急救室、救护车或气道内分泌物和血液较多）时尤为有用，且操作简单。
（二）声门上通气设备（各种喉罩、喉管等）
喉罩作为一种常用的通气工具在临床上应用已十分广泛，在紧急或非紧急状态下，它都可被用于气道困难的患者中。喉罩可在患者的喉口周围形成一个封闭圈，能有效地克服上呼吸道梗阻，维持自主或正压通气。用LMA Classic盲探插管成功率不高，可通过喉罩插入一根ID 6.0mm的气管导管或弹性探条，再以探条作引导插入内径更大的气管导管。此外，还可联合使用纤维支气管镜和喉罩将探条插入气管，再引导气管导管。此后，各种插管型喉罩不断被开发。插管型喉罩（LMA-FastrachTM）是专门为盲探插管或纤维支气管镜引导插管而设计的喉罩，由LMA-Classic改良而来。其管道设计成弯曲状，更符合气道的解剖。前端还连有15mm的标准接头和金属手柄，有助于人工通气和插管。LMA-FastrachTM导引经口气管内插管成功率为95%～97%。视频插管型喉罩（LMA-CtrachTM）则在插管型喉罩基础上加了一个可拆卸的液晶显示屏，操作的方式类似于LMA-FastrachTM，据报道能显著增加插管成功率，但往往由于需要调整喉罩位置以获得理想声门部图像，插管时间较LMA-FastrachTM更长。
（三）视频喉镜
视频喉镜对传统直接喉镜进行改良，并整合了视频系统。视频喉镜不需要直视（non-line-ofsight）声门，能有效克服大部分困难气道问题，如张口受限、颏胸粘连、小口、强直性颈椎疾患等，是过去几十年另一项重大的发明，也常用于常规气管插管，操作简便、更易暴露声门、插管成功率高，可减轻心血管反应和咽喉损伤。视频喉镜根据有无气管导管引导通道可分为两类。
1.无引导通道的视频喉镜 GlideScope视频喉镜（便携式）是其中的代表。GlideScope®将传统的喉镜片整合入双色光源和摄像头，整个系统分为视频喉镜和监视器两部分。GlideScope®镜片仅1.8cm厚，前端60°成角，有利于显露声门，在监视器图像引导下使气管插管操作更加容易。
2.有引导通道的视频喉镜 Pantax Airway Scope®（AWS-S100）是便携式的视频喉镜。整合了液晶屏和一次性使用的弯曲镜片。其主要特点为弯曲镜片一侧具有气管导管引导通道。操作时，根据液晶屏显示的声门图像，将气管导管由通道内送入气管即可。由于具有气管导管引导通道，因而操作可单人完成。PantaxAirway Scope®显著提高了Cormack-LehaneⅢ级以上的困难气道插管成功率。
（四）逆行引导插管
1.逆行引导插管（retrograde guided intubation） 已被成功运用于临床多年，尤其在那些患有严重颌面创伤、颞下颌关节强直和上呼吸道肿块、出血的插管困难患者中十分有用。成功率高，但可有环甲膜撕裂、出血、声带损伤等严重并发症。
2.操作方法 ①清醒插管者给予镇静药和舌、咽喉和气管内局部麻醉，全身麻醉或常规诱导插管失败者继续面罩通气；②用适当粗细的薄壁针，针尖向头倾斜30°，经环甲膜或环气管膜刺入气管，斜面向上，抽得空气；③经穿刺针置入引导钢丝或塑料细管（可用连硬导管）；④经口或鼻拉出引导钢丝（或硬膜外导管）；⑤将引导导管缚在导管尖端的侧孔上，一手拉紧引导导管，一手送气管导管入气管内（图4-4）。Freund等人把一根较硬的中空探条通过逆行导引管，从口或鼻引导进入气管，然后拔除逆行导引管，以此中空探条来引导气管插管，它的优点在于可为气管导管的进入提供一条更直接的通路。一种改良的逆行插管法是在环状软骨水平下方进行气管穿刺，使得气管导管更易被牵拉进入气管，还可避免出血、声带损伤等并发症的发生。Cook公司设计了成套的逆行引导插管装置，可用于内径5mm以上的气管导管。
图4-4 逆行引导插管