六、肾血流

肾接受15%～25%的心排血量。根据机体的状况，每分钟流经肾动脉的血液可达到1～1.25L。大部分血液流至肾皮质，仅5%的心排血量流经肾髓质。这种情况导致肾乳头对缺血非常敏感。机体通过控制血管平滑肌的活动和改变血管阻力的机制来调节肾血流。运动时肾血管交感神经张力增加，肾血流减少，而运动中的骨骼肌血流增加。同样，在机体处于休息状态下，肾血管平滑肌松弛。手术导致的交感刺激可增加血管阻力，导致肾血流减少。麻醉药物通过降低心排血量而导致肾血流减少。

肾小球毛细血管位于入球小动脉和出球小动脉之间。肾小球毛细血管是高压系统，而肾小管周围毛细血管是低压系统。因此，肾小球毛细血管是液体过滤系统，而肾小管周围毛细血管是液体吸收系统。由出球小动脉形成的直小血管是肾小管周围毛细血管的特殊部分，通过逆流倍增机制在尿液浓缩方面起着重要作用，调控肾入球小动脉血管舒张和收缩的内在机制自动调节肾血流。当平均动脉压降至60mmHg以下时，肾血流减少，并最终影响肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）。持续大于60mmHg的低平均动脉压可以影响肾血流。但由于内在的自主调节机制，不影响GFR（图12-3）。在完整或去神经支配的肾，当平均动脉压维持在60～160mmHg时，通过自我调节功能可以维持GFR稳定。

掌握神经解剖学和肾血流的知识对麻醉医师很重要，透彻理解肾生理学和药理学同样重要。泌尿外科患者常伴有肾器质性或功能性损害。麻醉和手术可显著改变肾功能。肾功能不全将严重影响麻醉药物和辅助药物的药动学和药效学，这一点将在随后讨论对肾疾病患者的评估。

图12-3　肾血流量（renal blood flow，RBF）和肾小球滤过率（GFR）的自主调节。图示当犬的平均动脉压从20mmHg变化到280mmHg时，RBF、GFR和尿量（urine flow rate，UFR）与平均动脉压的关系。当平均动脉压在80～180mmHg时，可以观察到RBF和GFR的自主调节

（张品）