困难气道的评估
麻醉前气道评估十分重要，有助于选择合适的麻醉诱导方法和气管插管技术，尽可能地降低发生气道困难的风险。传统上，人们往往对预计有直接喉镜气管插管困难的患者进行气道评估。事实上，对预计有面罩通气、放置喉罩和其他后备措施困难的患者进行气道评估同样重要。目前预测气道困难有多种方法，但是即使是最严格、周密的预测也不能完全检测出每一例气道困难病例。
（一）面罩通气困难
面罩通气需要做到严密地覆盖口鼻并且打开气道。与面罩通气困难有关的因素有：年龄﹥55岁、体重指数（body mass index，BMI）﹥26kg/m2、打鼾史、络腮胡子、牙齿缺损等（同时满足以上两项就有﹥70%的敏感性和特异性）。此外还有颌面部异常、下颌后缩或前突、阻塞性睡眠呼吸暂停。
（二）气管插管困难
1.病史 手术前访视患者和复习病史非常重要，是早期估计潜在性困难气管插管和避免发生严重意外的最好方法。在手术前访视中，需重点了解患者既往有无困难气管插管等情况。
（1）有无插管困难经历、气道手术史、头颈部放射治疗史、过敏或感染史、张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征等。如果患者曾有过困难气管插管的病史，在查阅病历和询问病史时应特别注意以下四个重要问题，以弄清困难气管插管的性质、程度和处理方法：气管插管的困难程度及所采用的解决办法；直接喉镜操作期间患者的体位；气管插管所用的器械；操作者对患者既往所采用的气管插管方法是否熟悉。
（2）有无睡眠异常表现如睡眠不安宁、翻来覆去、剧烈踢腿等，小儿可出现颈伸长、头后仰的睡姿以帮助开放咽部气道，还可能有梦游或与阻塞相关的遗尿症状。
（3）有无小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或作呕。
（4）有无呼吸困难或不能耐受运动病史、慢性疾病状况及相关治疗措施。
2.一般体检
（1）检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动。
（2）检查有无口腔、颌面及颈部病变。
（3）检查两侧颞下颌关节情况。
（4）检查颏、舌骨、甲状软骨突出位置是否居中。
（5）某些骨科、神经外科和正颌装置比如牵引器、外固定支架和箍牙器等。
（6）经鼻气管插管要检查鼻腔通畅情况。
（7）有时络腮胡子会掩盖某些困难气道的解剖学特征，需引起重视。
3.外部骨性标志测量
（1）上下切牙间的距离：指最大张口时上下切牙间的距离，即为张口度。正常值应≥3cm（2指）；﹤3cm，有插管困难的可能；小于2.5cm则喉罩置入困难。
（2）下颌骨长度：主要为下颌体的长度。下颌骨长度小于9cm，易有插管困难。
（3）甲颏间距：甲颏间距是指患者头部后仰至最大限度时，甲状软骨切迹至下颌骨颏突间的距离。甲颏间距大于或等于7.0cm，插管无困难；在6～6.5cm间，插管有困难，但可在喉镜暴露下插管；小于6cm（3指），则75%无法用喉镜进行插管。甲颏间距过短时，患者喉头位置较高，下颌骨间隙较小，直接喉镜下舌体易遮挡视线而造成声门暴露困难。联合使用Mallampati试验（﹤7.0cm以及3～4级）显著增加特异性（97%），但是降低了敏感性（18%）。
（4）胸颏间距：头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突至胸骨上缘切迹间的距离，此距离﹤12.5cm，插管有困难。
（5）颈部活动度：可用颈部屈伸度和颈部关节伸展度来衡量。颈部屈伸度是指患者作最大限度地屈颈到伸颈的活动范围。正常值大于90°，从中立位到最大后仰位可达35°；小于80°，插管有困难。颈部关节伸展度可通过拍摄X射线侧位片、CT和MRI检查来进行测量。颈部活动度减小时，易造成插管困难。
4.特殊试验和评分
（1）下颌前伸度试验：下颌前伸度是下颌骨活动性的指标，能反映上下门齿间的关系。如果患者的下门齿前伸能超出上门齿，通常气管内插管是容易的。如果患者前伸下颌时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。下颌前伸的幅度越大，喉部的显露就越容易，下颌前伸的幅度小，易发生前位喉而致气管插管困难。
（2）Mallampati试验：临床广为采用的气道评估方法。患者坐在麻醉医师的面前，用力张口伸舌至最大限度（不发声），根据所能看到的咽部结构，给患者分级。Ⅰ级：可见软腭、咽腭弓、腭垂；Ⅱ级：可见软腭、咽腭弓、腭垂部分被舌根遮盖；Ⅲ级：仅见软腭；Ⅳ级：未见软腭（图4-1）。分级愈高插管愈困难，Ⅲ级，特别是Ⅳ级属困难气管插管。该分级是一项综合指标，其结果受到患者的张口度、舌的大小和活动度以及上腭等其他口内结构和颅颈关节运动的影响。
图4-1 Mallampati试验
（3）Cormack-Lehane喉镜显露分级：根据直接喉镜暴露下喉头结构的可见度进行分级：Ⅰ级，声门完全显露；Ⅱ级，仅见声门的后半部；Ⅲ级，仅见会厌；Ⅳ级，未见会厌。其中Ⅲ、Ⅳ级往往有气管插管困难（图4-2）。
图4-2 Cormack-Lehane喉头分级
Yentis和Lee在Cormack-Lehane的基础上又建立了改良Cormack-Lehane喉镜显露分级。其中，Ⅱb往往预示着气管导管通过声门困难。目前，改良Cormack-Lehane喉头显露分级已被越来越广泛应用（表4-2）。
表4-2 改良Cormack-Lehane喉镜显露分级
（4）Wilson危险评分：Wilson等把体重、颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩和龅牙作为5个危险因子来评估气道，每个因子都有0、1、2三种评分，总分为0至10分。≥2分则有75%的困难插管可能，有12%假阳性的可能。
5.X线头影测量
（1）下颌骨舌骨间距：下颌骨下缘至舌骨切迹间的距离（图4-3）。有研究报道女性为24.4mm±15.4mm，男性为33.8mm±21.4mm，通常，插管困难易发生在“长下颌骨舌骨间距”者。
颅面角和线的异常：在X线头影测量图上，后鼻嵴至咽后壁垂直距离，代表咽腔直径，数值减小，易有插管困难；另外，前颅底长度、上下颌骨与颅底的关系角、上下颌骨的关系角的异常也均会导致鼻咽腔、口咽腔气道容积的变化而造成插管困难。
（2）软组织因素：三维CT和MRI检查可以测量鼻咽、咽腔、喉腔和气管等部位的软组织及空间结构改变。
图4-3 下颌骨舌骨间距
6.影像学动态检查
（1）荧光镜检查：咽喉组织的位置和运动，骨性构造对软组织运动的干扰，记录坐位或仰卧位的图像。
（2）X线片上模拟口、咽和喉三条轴线能够达到相互接近的程度。正常人头部在寰枕关节上尽量后仰时，口轴和咽轴能达到接近重叠的程度。此时若再进一步屈曲颈部，将使口、咽和喉三条轴线最大限度接近，从而有利于气管插管操作。
7.喉镜和内镜检查
（1）准备好血压、脉搏血氧饱和度和心电图监护仪、麻醉机和吸引器、常用麻醉药物、急救复苏药物和器械等，开放静脉。
（2）口咽部包括舌基底部、会厌喷雾表面麻醉后，使用喉镜评估舌基底大小、会厌移动度和喉部视野以及后鼻孔情况。
（3）使用直接喉镜了解舌软组织可压缩性，如患者能够耐受，可观察其会厌和喉部情况，若视野良好，则表明直接喉镜插管没有问题。
（4）上述检查仍有疑问，可进一步实施喉头表面麻醉，如用局部麻醉药喷雾，必要时给予辅助镇静药物等，然后，经鼻或口插入纤维光导镜观察喉部结构，若能清晰观察到图像，则提示完成插管可能。
（5）应注意，喉部表面麻醉后3～4小时内不能进食。
（三）后备方案困难
1.喉罩置入困难 喉罩已成为困难气道常规后备方案之一。张口小于2.5cm时喉罩置入困难，张口小于2.0cm时无法置入；口腔和咽喉部肿块（比如双侧扁桃体肿大）等也影响喉罩置入。
2.环甲膜切开和气管切开困难 如果考虑环甲膜切开或气管切开就要仔细检查患者喉与气管的解剖情况。根据患者的肥胖程度、是否有颈前部肿块、气管是否偏移、颈后仰度、放射治疗史以及是否有外固定支架的影响等判断环甲膜切开或气管切开的可行性。
（王丽华）