教学病例

病人男性，69岁。因头痛、呕吐，接着神志不清半小时而来院急诊。到急诊室时，病人昏迷，瞳孔等大，血压26.7/13.3 kPa（200/110 mmHg），呼吸浅，8次/分，心率105次/分，颈硬。有高血压史，经常头痛，自觉是血压高引起，故间断服降压药。查体时病人呼吸突然停止，故急诊行气管插管，行人工辅助呼吸，并立即静脉推注20%甘露醇250ml+地塞米松10 mg，肌注速尿20 mg。见自主呼吸尚未恢复，又给静脉快速滴注20%甘露醇250 ml+地塞松10 mg，约10分钟自主呼吸恢复。即行头颅CT检查，见左小脑桥脑角有一4.5 cm×4 cm×4 cm大小的肿瘤，周围积血，蛛网膜下腔出血，第四脑室消失，其上脑室系统明显扩大。随即将病人转送手术室，行右额角钻孔穿刺外引流术。术后生命体征平稳。经术前准备，于入院后第三天作左桥脑小脑角肿瘤切除术。病理检查示：“左听神经神经纤维瘤”。术后病人一直昏迷，经抢救无效，于术后18天死于多脏器功能衰竭。(https://www.daowen.com)

分析：病人发病突然，诉头痛、呕吐，在短时间内出现昏迷，则应考虑颅内有急性病变发生。病人原有高血压，又是高龄，起病不久就出现意识障碍及呼吸骤停，首先考虑有颅内血管性病变存在，以出血的可能为大。病人病情变化快，到急诊室时已神志不清，血压很高，心率快，呼吸浅慢，并很快停止，说明病人颅内压极高，已引发了枕骨大孔疝。经强烈脱水后病人颅内压下降，延髓受压缓解，自主呼吸恢复。此时脱水是抢救病人的临时应急措施，还应及时找出引起颅内压极度升高的病因，因此立即行头颅CT扫描检查，显示引起颅内压急剧升高的原因是：①巨大的听神经瘤，它本身就是一个占位性病变，占据了容积较小的后颅窝较大的空间；②听神经瘤已很大，向内挤压了中脑导水管及第四脑室，使脑脊液循环受阻，引起了梗阻性脑积水，致颅内压进一步升高；③肿瘤的血管破裂，造成了蛛网膜下腔出血（在肿瘤周围积血较多），这些血积在颅内又增加了颅内压；④蛛网膜下腔出血可使脑脊液回流受阻，又可堵塞矢状窦旁的蛛网膜颗粒，使脑脊液吸收受阻，与肿瘤压迫造成的脑积水叠加在一起，使脑积水更为严重。由于听神经瘤属良性肿瘤，生长较慢，又在脑外生长，它压迫的小脑组织可以慢慢萎缩以代偿，加上病人年龄较大，脑组织已有萎缩，体积较小，代偿空间较年轻人为大，所以在肿瘤发生出血前可以没有明显的颅内高压的表现。但当肿瘤发生出血时，它就远远抵消不了上述4个因素所致的颅内高压，致使颅内压急剧升高，以至于发生了枕骨大孔疝。肿瘤位于后颅窝，肿瘤加上出血，占位明显，脑积水引起的颅高压，又可影响到小脑天幕下，加之后颅窝的容积较小，所以首先引起的是枕骨大孔疝，而不像天幕上病变大多先引起小脑天幕裂孔疝。因为病人的脑积水很严重，这是引起枕骨大孔疝的主要原因，而脑水肿并不明显，所以脱水虽然可以通过缩小脑体积来缓解颅内压，但不如脑室外引流来得明显而持久，所以立即给病人做了脑室外引流术，术后病人的生命体征就保持了稳定，争取到一定的时间作切除肿瘤的术前准备。因病人高龄，有多年高血压病史，循环、呼吸、泌尿系统脏器的功能较差，加之这次肿瘤出血引起的颅内的变化，特别是脑干受压损伤所引起的一系列变化，导致病人最后发生多脏器功能衰竭而死亡。