第八节 直肠脱垂
直肠脱垂是指直肠壁部分或完全脱至肛门外。小儿多为直肠粘膜脱垂，成人多为完全性直肠脱垂。
【病因】 直肠脱垂的病因比较复杂。
1.解剖缺陷 小儿直肠脱垂与骶骨的生理弯曲未形成、直肠前凹陷腹膜反折位置过低（膀胱直肠窝过深）或乙状结肠冗长有关。腹泻、不良排便习惯和年老虚弱等因素可诱发脱垂。
2.盆底组织支持作用减弱 如直肠周围结缔组织松弛，肛门括约肌损伤或薄弱，肛提肌或盆底筋膜薄弱。
【分类】 直肠脱垂分为粘膜脱垂、滑动型脱垂和套叠型脱垂3类（图19-16）。
图19-16 直肠脱垂分类
1.不全性直肠脱垂或直肠粘膜脱垂 主要见于2～3岁的儿童。当直肠粘膜下结缔组织松弛，在排便用力或腹泻时，可有2～3 cm直肠粘膜脱至肛门外，粘膜皱襞呈花瓣状是其特点。
2.完全性直肠脱垂 主要见于成人。当排便用力或腹内压增高时，直肠壁全层脱至肛门外，长达5～10cm，甚至更长，脱垂直肠的粘膜皱襞呈同心圆状是其特点。完全性直肠脱垂又分为滑动和乙直肠套叠两种方式。
3.直肠内脱垂或隐蔽性脱垂 指乙直肠套叠，但未脱出至肛门外。(https://www.daowen.com)
【临床表现】 病初表现为排便时有肿物脱至肛门外，便后自行回纳。以后脱垂渐加重，需用手按推回纳，甚至咳嗽和喷嚏等增加腹压时直肠也会脱至肛门外。不全性直肠脱垂，脱垂的粘膜皱襞呈花瓣状。完全性直肠脱垂，脱垂的粘膜皱襞呈同心圆状，由于脱出的肠壁为两层，因此较厚。严重直肠脱垂其粘膜面有充血、水肿和溃疡。直肠脱垂嵌顿后呈暗紫色。指检可发现括约肌松弛无力。
【诊断】 依靠体格检查和肠道排泄荧光电影照相检查。
【治疗】 有一般治疗和手术治疗两种方法。
1.一般治疗 小儿直肠脱垂在4～5岁后多能自愈，应加强营养，养成良好的排便习惯。成人直肠脱垂先治疗咳嗽、便秘、腹泻等增加腹压的疾病。
2.手术疗法 成人完全性直肠脱垂手术效果好，复发率低。手术目的是：①修复直肠壁本身的薄弱点及松弛的括约肌；②修补或纠正盆底组织薄弱区；③提高或闭合膀胱直肠窝；④纠正直肠直线化；⑤处理肠管及肠系膜冗长；⑥处理滑动性疝。
（1）对全身情况好的病人来说，首选术式是高位前切除，切除冗长的乙状结肠，将直肠移至肛提肌后方并行直肠固定术。
（2）对不能行腹部手术的高危病人，可在会阴部行一期切除脱垂的直肠和乙状结肠，用吻合器经肛门一期吻合。小儿绞窄性直肠完全脱垂，脱垂肠壁有溃疡坏死时，先检查明确无肠曲嵌入两层肠壁之间，将一肛管插入脱垂肠腔内，在距肛门2 cm处用弹性橡皮筋环扎脱垂肠壁，数日后脱垂肠管坏死脱落而愈。
（3）肛门环缩术：在麻醉下，用血管钳在肛门皮下潜行分离一环行隧道，将金属线或涤纶带穿过该隧道，收紧后使肛门可通过一指为度。
（4）直肠悬吊固定术：用阔筋膜、腹直肌鞘、尼龙线等将直肠下端悬吊在耻骨上。也有用Teflon带将直肠上段包绕并固定于骶前筋膜上。
（5）直肠逆套叠术：将有孔排气管插至乙状结肠，进腹后切开膀胱直肠窝底部腹膜，分离直肠前壁和侧壁至前列腺水平。在直肠壁厚薄交界处行逆套叠，缝合直肠全周的前2/3壁。