急性弥漫性腹膜炎
腹膜炎可分为局限性和弥漫性两大类。炎症是否局限取决疾病本身的性质、机体的防御能力以及治疗是否及时、恰当。以阑尾炎为例，炎症的局限取决于细菌的侵袭力、大网膜的防御能力和手术的时机。肝脏在全身的防御能力上占有重要地位，进入门静脉的细菌均在肝脏被杀灭。当肝硬化或肝功能不全时，肝脏的杀菌功能减弱，易发生全身性感染。
【病因与分类】
1.原发性细菌性腹膜炎 系细菌通过血运直达腹腔。在抗生素问世前，原发性链球菌或肺炎球菌性腹膜炎在健康出生儿和小儿中并不少见。如今，原发性细菌性腹膜炎主要见于肝硬化腹水病人、肾病病人以及系统性红斑狼疮病人。
2.继发性腹膜炎 常见于阑尾炎、结肠憩室炎或胃十二指肠溃疡等内脏穿孔，也可因腹内脏器损伤、吻合口漏或腹内渗液、积液继发感染所致。临床上常见的是继发性腹膜炎。
【病理生理】 当细菌或消化液进入腹腔后，一方面刺激腹膜使局部的渗出增多，渗出液中含大量吞噬细胞、抗体和纤维蛋白；另一方面周围的内脏和网膜开始包裹炎症区域。大量渗出、毒素吸收、腹胀以及全身炎症反应可影响心肺及循环功能，造成休克。腹膜炎形成后机体反应的强弱与发病的原因和病人的体质情况有关。
由阑尾炎或憩室炎等感染性疾病所致的腹膜炎为逐渐起病，初期为局部疼痛。以后症状逐渐加重，发展为全腹痛，压痛更明显，有肌紧张和腹胀。老人和小儿的腹膜炎的症状可不明显，主要表现为麻痹性肠梗阻和腹胀。
胃溃疡穿孔起初是化学性腹膜炎，然后才出现感染。穿孔后溢出的胆汁、胰液及胃酸对腹膜均构成强烈的刺激，致使大量体液丢失于腹腔，尤如大面积烧伤的失液。病人在感染之前即可出现休克，甚至死亡。
胆汁性腹膜炎有其本身的特点。急性胆囊炎穿孔后溢出的感染性胆汁可导致严重休克。而非感染性胆汁，在无胰液和肠液外溢时，对机体影响不大。外伤性胆管破裂所造成的胆汁性腹膜炎，其临床症状似缓慢进行性腹水，仅有轻微腹痛。
血液和尿液对腹膜也构成轻微刺激。腹腔内出血所致的休克主要是低血容量，并非腹膜受刺激。但感染性尿液可引起进行性细菌性腹膜炎。几乎所有腹膜炎最终都会发生细菌感染。结肠穿孔多为混合性感染，常有产气杆菌感染，可导致暴发性败血症。
【临床表现】
1.症状和体征 无论那种腹膜炎，其特点是严重腹痛、恶心呕吐和发热。疼痛一般先从原发病变部位开始，然后随炎症扩散遍及全腹。其临床表现的轻重与腹腔内的污染程度有关。急性弥漫性腹膜炎因有大量液体渗出和毒素吸收，均表现有不同程度的休克。
急性腹膜炎的腹部体征有弥漫性压痛和腹部肌紧张或板状腹，压痛以原发病变部位处最明显。内脏穿孔所致的弥漫性腹膜炎，开始时肠鸣音即消失。逐渐起病的腹膜炎，在远离炎症病灶区域的部位可闻及肠鸣音，甚至很活跃。急性腹膜炎如不及时治疗，可很快发生麻痹性肠梗阻、腹胀、低血压、毒血症，最终发生呼吸衰竭、肾功能衰竭和心力衰竭。直肠指检或阴道检查有助于盆腔和妇科疾病的诊断。
2.实验室检查 白细胞明显升高，血液浓缩，血电解质的改变随病情而异。多数病人有代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒。无论是细菌性腹膜炎还是化学性腹膜炎，血培养可发现肠源性细菌。全身性感染病人血培养有多种细菌生长时，往往提示腹内感染。
3.X线检查 腹部平片示大小肠扩张伴液平。由于肠袢间积液，因此表现为肠袢增厚。空腔脏器穿孔周围无包裹时，膈下可见游离气体。
4.特殊检查 腹腔穿刺有助于腹膜炎的诊断。在闭合性腹部损伤和老年急性腹膜炎中，当症状和体征不能明确诊断时，腹腔穿刺尤具诊断价值。最常用的穿刺部位是两侧下腹部髂前上嵴内下方（相当于麦氏点的部位），抽出液的色泽常可用来判断病因。胃十二指肠急性穿孔抽出液为含胆汁的液体，不臭。急性阑尾炎穿孔抽出液为稀薄的脓性液，微臭。坏死性胰腺炎早期抽出液为洗肉水样的血性液，淀粉酶含量高。绞窄性肠梗阻抽出液的血性液呈暗红色，微臭。必要时可在腹腔内置管作腹腔灌洗或行腹腔镜检查，这对诊断不明的闭合性腹部损伤尤其适用。
【诊断】 根据病史、腹部体征、实验室检查及腹部X线检查，急性腹膜炎的诊断一般不困难。重要的是与有腹膜炎表现的非外科疾病相鉴别。许多非外科疾病可引起肠麻痹，酷似麻痹性肠梗阻或腹膜炎。如肺炎，尤其是老年人的肺炎，常伴有明显肠梗阻和腹胀，其表现与缓慢进展的腹膜炎相似。又如，膈胸膜炎也可伴有上腹痛，易与急性胆囊炎或溃疡病穿孔相混淆。
尿毒症常伴有明显肠麻痹和腹胀。但慢性肾功能衰竭的病人又容易罹患阑尾炎和溃疡病穿孔等腹内疾病，因而鉴别诊断有时极为困难，病史不详时尤其如此。仅当腹腔穿刺阳性时方可明确诊断。
引起腹痛的其他非外科疾病还有胃肠炎、心肌梗死、肾盂炎、输尿管结石、异位妊娠、痛经、卵巢囊肿蒂扭转等。
【并发症】 腹膜炎的早期并发症是休克、高输出呼吸衰竭、急性肾小管坏死、肝脓肿所致的肝功能衰竭及化脓性门静脉炎。在急性腹膜炎病人X线片上见到门静脉分支内有气体，常提示化脓性门静脉炎。(https://www.daowen.com)
如病人有幸度过了这些早期并发症，接踵而来的是腹内脓肿等后期并发症。腹内脓肿可见于腹内任何部位，常见的有盆腔脓肿和膈下脓肿。腹膜炎的后遗症是腹内粘连，腹膜炎手术后更容易发生粘连。大多数粘连无不良后果，少数可因肠管粘连成角或索带压迫使肠管不通，发生机械性肠梗阻。
【治疗】 根据临床表现和腹腔穿刺确诊的原发性细菌性腹膜炎首选抗生素治疗。如不能排除阑尾炎或其他外科疾患，则以手术为首选。早期继发性细菌性腹膜炎首选手术处理原发病灶，如：阑尾切除术、胆囊切除术、坏疽小肠切除术或溃疡穿孔修补术，阻止腹膜炎进一步发展。另外加用抗生素治疗。继发性细菌性腹膜炎若在早期行手术处理，死亡率极低。绝大多数晚期继发性细菌性腹膜炎也需要手术处理原发病灶。少数炎症局限的晚期继发性腹膜炎可暂时保守观察。极少数年迈、虚弱的病人，任何的麻醉或手术均可导致死亡，唯一的希望是用抗生素和支持治疗使炎症局限，形成脓肿，待日后行手术引流。
1.术前处理 继发性腹膜炎诊断明确后，一旦病人循环稳定、呼吸交换功能正常，即可手术。
（1）输液：病人进入急诊室首先应着手进行的是胃肠减压和输液。开始可用平衡盐液或乳酸钠林格液，暂时不用钾盐，因为休克和低血容量均可影响肾功能。在尿量满意后可考虑补钾。此后电解质的输入应根据实验室检查和体液丢失情况补给。
（2）实验室检查：补液通道建立后，应抽血测定血常规，血钾、钠、氯，二氧化碳结合力，肌酐和血淀粉酶。重症病人还应进行血气分析检查。
（3）尿量：在腹膜炎早期和中期，不必导尿，因为导尿为细菌侵入机体开创了门户。腹膜炎晚期伴休克或肾功能衰竭时，必须留置尿管观察每小时尿量，以指导补液。
（4）中心静脉压：重症病人应置入中心静脉导管来观察中心静脉压。但中心静脉压有其局限性，并不能可靠地反应血容量状态和心功能状态。
（5）止痛剂：腹痛剧烈时，可用镇痛剂。开始可用吗啡10 mg肌内注射，一般在术前不重复使用。也可用小剂量吗啡持续静脉滴入。
（6）抗生素：抗生素在腹膜炎的治疗中居重要地位。诊断一经确立，即应开始启用抗生素。在取得细菌培养结果前，可根据经验选用抗生素，常用二代头孢菌素。更严重的感染可用氨基糖甙类、青霉素类、克林霉素或甲硝唑，增加对肠道菌的覆盖面。氨基糖甙类抗生素需静脉应用，根据血清浓度调节剂量，然后根据细菌培养及药敏结果选用抗生素。
（7）供氧：腹膜炎病人多有代谢亢进、通气和需氧增加（高输出呼衰）。由于腹胀、膈肌抬高或伴肺气肿肺功能不全，不能满足机体的氧需量，此时如进行血气分析检查可以比临床更早地诊断呼吸功能衰竭。病人常需要吸氧、辅助呼吸，甚至气管切开来改善通气。胃肠减压常不足以改善通气，需要手术进行肠道减压来改善通气。打开腹腔、吸尽腹内渗液及扩张肠袢减压后，呼吸常明显好转。在过去，人们对严重呼吸功能不全认识不足，常将呼吸功能不全误认为腹膜炎的中毒症状。
2.手术 腹膜炎的手术方式因原发病而异。就弥漫性腹膜炎而言，其共同处理要点是：
（1）处理原发灶：根据原发灶选择适当的切口进腹，先处理原发灶，尽可能清除所有污染的渗液和坏死组织。腹膜表面的纤维渗出可不必清除，因为这并不能改善存活率，在老年人反会增加死亡率。
（2）肠道减压：肠道扩张明显时，尤其当小肠袢内含有大量液体时，应该行肠道减压。常用的方法是在小肠内置一根Baker管，并留置用于术后减压，或用针穿刺吸去肠液，用荷包缝闭穿刺口。
（3）冲洗清理腹腔：如腹腔污染严重，尤其当肠内容物外溢污染时，腹腔内要用大量乳酸钠林格液或生理盐水冲洗，去除异物。最后再用含抗生素的液体冲洗。抗生素可单一应用，也可联合应用，对此尚无统一意见。关于腹腔内应用碘伏也存在争议。对机体抵抗力差、腹膜炎晚期及感染灶未完全清除的病例，术后要用抗生素溶液对腹腔进行持续灌洗。在腹内的不同部位放置4～5枚大口径的冲洗导管，每次将2～3 L温灌洗液注入腹腔，保留半小时后吸出。2～3天后拔除冲洗管。定期对渗出液进行培养，一旦发现真菌，即加二性霉素B冲洗。腹腔灌洗对病人通气有妨碍时，可加用气管插管或呼吸机通气。回肠造口或结肠造口的早期不主张行持续腹腔灌洗，以防残端漏。
（4）引流：对绝大多数病人来说腹腔引流是不必要的、无效的、令人失望的。腹腔引流仅适用于坏死灶、感染灶未完全清除的区域以及脓肿区域。预防性引流并不能预防腹腔脓肿的形成，腹腔引流的主要指征是持续污染区或有持续污染可能的区域，如：胰腺或胆道手术后的创面或炎性病灶区。胃肠道缝合不确切可能发生漏时，可放置坑式引流持续负压吸引。腹膜炎后期病人体质极差时，敞开切口是防止全身感染的一种有效引流方法。但在何种情况下应敞开引流，还要求术者积累经验。
术中要用塑料薄膜保护伤口，防止腹内污染的液体污染伤口。如果伤口已被严重污染，应该将皮肤和皮下组织敞开不缝。腹膜炎关腹时可用减张缝合，因为术后肠梗阻和腹胀易造成切口裂开。
3.术后处理 术前医嘱应继续，如禁食、胃肠减压、维持水和电解质平衡、用吗啡止痛。根据细菌培养和药敏及时调整抗生素的使用。
腹膜炎早期病人因体液丢失都有血液浓缩，当输液纠正低血容量后则表现为贫血，因此术中和术后应输入全血或红细胞悬液纠正之。