一、原发性脑损伤
（一）脑震荡
脑震荡是指头部受暴力作用后，瞬间发生的一过性脑功能障碍。其表现为伤后立即出现的短暂意识障碍，时间由数秒钟到数分钟，一般不超过半小时。较重者在意识障碍的同时，可伴有面色苍白、瞳孔多变、脉搏微弱、呼吸浅慢、血压偏低、四肢松弛、反射消失等表现。醒后可诉头痛、头昏、心里难受，可有恶心、呕吐等。病人常对受伤的经过及伤前不久的事不能记忆，称之为“逆行性遗忘”。神经系统检查无阳性体征出现。如做脑脊液化验检查，亦无异常发现。CT检查颅内也不会出现异常。在脑震荡的动物模型上，肉眼看不到神经病理改变，在显微镜，特别是在电子显微镜下，可见神经组织结构紊乱。意识障碍等临床表现的产生，目前多认为是由于脑干网状结构受损所致。
（二）弥漫性轴索损伤
弥漫性轴索损伤是由于头部遭受旋转加速暴力而引起的脑白质广泛性轴索损伤。镜下可见轴突断裂的结构改变。由于广泛的轴索损伤，使皮层与皮质下中枢的联系中断，致使伤后的昏迷时间较长。如脑干亦受损，伤后就可能出现一侧或双侧瞳孔散大，光反射消失，这应与脑疝相鉴别。CT扫描可见：大脑皮质与白质之间、灰质核团与白质交界处、胼胝体、脑室周围、脑干及小脑等处有散在的小出血灶，但无占位效应。有时可伴有蛛网膜下隙（腔）出血、脑室内出血及弥漫性脑肿胀。MRI对上述颅内改变的检出率优于CT。
（三）脑挫裂伤
【病理】 是指脑组织发生了肉眼可见的器质性损伤（“弥漫性轴索损伤”也应属此范畴）。脑挫裂伤从病理上可分为脑挫伤和脑裂伤。前者的脑组织所受的破坏较轻，病变仅限于脑皮质，软脑膜下有散在的出血、水肿；后者的脑组织、软脑膜和血管同时有破裂，还伴有蛛网膜下隙（腔）出血。因两者常同时存在，而且在临床上又不易区分，故常统称为脑挫裂伤。在脑挫裂伤的基础上可继发血管源性脑水肿，伤后不久就可发生，3～7天达高峰，因此在此期间应警惕颅内压过高而引发脑疝。挫裂伤部位日后可因胶质细胞增生而形成瘢痕、囊肿或与脑膜粘连，这些常是造成外伤性癫癎的主要原因。蛛网膜下隙（腔）出血，一方面可因血细胞堵塞蛛网膜颗粒而影响脑脊液的吸收，另一方面可因蛛网膜的粘连而影响脑脊液的循环，这些都可造成外伤性脑积水。广泛的脑挫裂伤而引起的外伤性脑萎缩在临床上也不少见。
脑挫裂伤可发生在头颅直接受力的部位，也可发生在外力作用于头颅部位的对侧。后者称之为“对冲性脑挫裂伤”。这大多是因运动着的头颅撞击于静止的物体上而发生，常造成挫伤部位血管破裂出血，产生急性硬脑膜下血肿和脑内血肿。此种情况多见于外力作用点对侧的额叶眶面、额极、颞极或额颞外侧部。
【临床表现】 脑挫裂伤因脑损伤的程度、范围、部位不同，其临床表现可相差悬殊。如脑损伤的范围局限，又位于非功能区，其临床表现则与脑震荡相仿；反之，病情则可很严重。
1.意识障碍 伤后立即发生意识障碍，其程度和持续时间与脑损伤的程度、范围、部位有关，但绝大多数伤员的昏迷时间在半小时以上，重者可长期昏迷不醒。但有少数伤员可没有原发性意识障碍，如闭合性粉碎凹陷骨折的骨折片插入脑内，已肯定有局限的脑挫裂伤，但伤员不一定有伤后的意识障碍。
2.神经系统阳性体征 伤后立即出现的神经系统阳性体征是一部分脑挫裂伤伤员的重要临床表现。根据脑挫裂伤的部位及程度的不同，可出现相应的阳性体征，如偏瘫、单瘫、失语、一侧感觉障碍、偏盲、凝视麻痹、视力下降等。但不少脑挫裂伤发生在额极、额底、颞极等哑区，故临床上可不出现具有定位价值的神经系统阳性体征，而仅有因蛛网膜下隙（腔）出血而引起的脑膜刺激征象，其表现为颈项抵抗或强直、发热、抽搐、双侧瞳孔对称性缩小（动眼神经受血液刺激而引起）、克尼格征或布鲁辛斯基征阳性、腰穿见血性脑脊液等。
3.生命体征紊乱 严重的脑挫裂伤多伴有广泛的脑水肿及散在出血，因此伤员常因颅内压明显升高而引起生命体征的紊乱，如血压升高、脉搏慢而有力、呼吸慢而深大等。如出现血压下降、脉搏细速、呼吸浅快或不规则，这多是脑干呼吸、循环中枢功能衰竭的征兆，也是呼吸、心跳即将停止的先兆。脑挫裂伤蛛网膜下隙（腔）出血可引起发热。如伤及视丘下部的体温调节中枢，则可出现持续高热或体温不升，这也是伤情凶险的征兆。
4.头痛、呕吐 由于脑挫裂伤造成的脑水肿及蛛网膜下隙（腔）出血，伤员的头痛、呕吐多较明显。小儿的呕吐症状尤为突出。
5.癫癎 早期可因脑挫裂伤及蛛网膜下隙（腔）血液的刺激而引发癫癎。其表现可为局限性抽搐，也可为癫癎大发作。晚期多因瘢痕粘连、外伤性脑积水等引起。
6.精神异常 脑挫裂伤伤员从昏迷到清醒的过程中，有些伤员会出现精神异常。优势半球损伤者的精神异常发生机会较多。伤员常出现精神运动性兴奋、意识模糊、出现幻觉和错觉。意识清楚后，可出现记忆障碍，特别是近事遗忘。
【诊断】 根据头部外伤后出现较长时间的意识障碍、有原发性脑损伤的定位体征、有脑膜刺激征、脑脊液血性、CT扫描见低密度水肿影中有点片状高密度出血灶及脑室受压、中线结构移位等变化，脑挫裂伤的诊断一般并不困难。
（四）脑干损伤
其病理变化有脑干的震荡、挫伤、出血、水肿、软化等。因脑干是呼吸、循环的中枢，又是感觉、运动纤维的通道，加之内有与意识等息息相关的网状结构，故脑干损伤对生命的威胁较大，也可产生严重的后果。伤员出现深而持续的昏迷、生命体征明显紊乱、四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性等改变；以中脑损伤为主的还可出现去大脑强直发作（因锥体束在中脑段损伤后失去上运动神经元对位于脊髓前角内的下运动神经元的控制，致使后者兴奋释放而引起）、瞳孔大小不等、多变或双侧散大等变化（因动眼神经核位于中脑内）；以桥脑损伤为主的还可引起生命体征的严重紊乱，甚至造成呼吸、循环中枢的衰竭。
【诊断】 根据以上临床表现就可作出脑干损伤的诊断。如有条件做MRI，可见脑干的低或（和）高信号之改变，可进一步明确诊断。(https://www.daowen.com)
（五）丘脑下部损伤
丘脑下部是植物神经的皮质下中枢，具有调节体温、调节糖和脂肪代谢等多种机能。丘脑下部单独损伤很少见，常与其他部位的脑损伤同时存在。其表现为意识或睡眠障碍、高热或体温不升、持续性高血糖、尿崩症、消化道出血或穿孔、低血压、急性肺水肿等。
【诊断】 脑损伤的伤员只要出现上述一二种症状者，就应考虑有丘脑下部损伤的可能。
（六）原发性脑损伤的治疗
1.轻型及中型脑损伤的治疗 这类伤员多数能逐渐痊愈。早期治疗的重点在严密观察病情变化，以便及时发现可致命的严重继发性脑损伤（如颅内血肿）的出现。伤员可卧床休息2～4周。有头痛、呕吐等颅内压增高者，可给20%甘露醇250 ml脱水治疗，每日2次。不能进食或频繁呕吐者应予胃肠外营养支持。也可根据病情适当应用激素（地塞米松每日10 mg，加在静脉输液中）。头痛明显、躁动不安者可给止痛、镇静剂对症治疗。有癫癎者应及时给抗癫癎药物治疗，以免因癫癎发作而加重脑水肿。为帮助神经恢复，可适当应用神经营养代谢药物。
2.重型脑损伤的治疗 这类伤员的情况常危重而复杂，如治疗不及时、不妥当，可危及生命或造成严重后果。其治疗重点在于控制脑水肿、胀肿，以及由此引起的脑疝和积极防治各种严重并发症。
（1）一般处理：①严密观察病情变化，应定时观察并记录意识、瞳孔及生命体征的变化。②保持呼吸道通畅，昏迷病人应定时抽吸呼吸道分泌物。估计昏迷时间长的危重伤员，应及早行气管切开，以便有效清除呼吸道分泌物。③维持营养及水电解质平衡，受伤的早期都采用肠道外营养，一般输给10%葡萄糖溶液，每日控制在1500～2000 ml左右。并输给复方氨基酸溶液或人体白蛋白，以补充蛋白质的消耗。有条件的还可输给脂肪乳以提供热量。因这类伤员都进行脱水治疗，钾的排出较多，所以每天应适当补钾。3～4天后可行鼻饲，灌入高蛋白质、高热量、富含维生素的流质，这样营养及水、电解质的平衡都比较容易掌握和维持。④床头抬高15°～30°，以利于脑部静脉回流，减轻脑水肿。⑤控制高热，可用冰枕行头部降温。有条件的可用冰帽降温，效果可更好些，同时可行乙醇或冰水擦浴，在颈侧、腹股沟、腋窝大血管处放置冰袋行全身降温。如高热仍降不下来，血压正常时，可考虑行冬眠降温治疗，这对丘脑下部损伤而引起的中枢性高热伤员可能效果更好些。
（2）脱水治疗：重型脑外伤的伤员都需用强效渗透性脱水剂行脱水治疗。最常用的是20%甘露醇，每次每公斤体重1～2g，快速静脉滴注，视伤情4～8小时应用1次。渗透性脱水剂还有山梨醇、尿素、50%葡萄糖溶液、人体白蛋白等。高龄或肾功能不全的伤员，在颅内压不是很高的情况下，可以使用甘油果糖（布瑞得）静脉滴注脱水，成人每日500 ml。根据伤情及颅内压情况，必要时加用利尿性脱水剂，常用的有速尿，每次20～40 mg，加入补液中滴注或肌肉注射。在脱水治疗的过程中，应注意保持水、电解质的平衡，还应注意保护肾功能。
（3）激素的应用：肾上腺皮质激素可提高机体的应激能力，改善毛细血管的通透性，有防治脑水肿的作用，应尽早使用。常用地塞米松每日10～30 mg，加入补液中静脉滴注，3～5天后逐渐减量。当出现消化道应激性溃疡出血时，应立即停止使用激素。
（4）神经营养代谢及促苏醒药物的应用：这类药物可调节神经细胞代谢和促进神经功能恢复。常用的药物有能量合剂、乙酸谷酰胺、克脑迷、醒脑静、氯脂醒、脑复康、胞二磷胆碱等。
（5）钙拮抗剂的应用：这类药物可以阻断钙通道开放、降低血脑屏障通透性而减轻脑水肿，还可缓解因蛛网膜下隙（腔）出血引起的脑血管痉挛，从而改善脑血液循环，起到保护神经细胞之功能。常用的药物有尼莫通，每日50 ml，放入补液中静脉缓慢滴注。
（6）抽搐或癫癎的控制：脑外伤后的抽搐或癫癎可引起脑缺氧，加重脑水肿肿胀。缺氧、脑水肿又可加重癫癎发作，危害极大，应积极预防及控制。预防常用鲁米那钠0.1 g，肌肉注射，每8小时1次。有条件的可用德巴金0.4g，加在100ml注射用生理盐水中静脉滴注，每12小时1次。插鼻饲后，可从鼻饲管中灌入大仑丁（苯妥英钠片）0.1 g，每日3次。或德巴金片0.5 g，每日2次。
（7）脑细胞保护措施：脑细胞保护是指在脑细胞可能发生继发性损害前所采取的预防保护性综合措施。前述的应用脱水、低温、吸氧（特别是高压氧疗法）、激素等措施就属此范畴。近年来还发现甘露醇、地塞米松、巴比妥类药物、苯妥英钠、维生素E及1，6二磷酸果糖等有清除自由基、降低脑细胞氧耗、稳定细胞膜等保护脑细胞的作用。因此，可以根据伤情及条件，尽可能综合应用这些一举几得的保护脑细胞的措施。
（8）消化道应激性溃疡的防治：严重脑挫裂伤，特别是丘脑下部有损伤的伤员，常发生消化道应激性溃疡，不少伤员在受伤早期就可出现上消化道出血，出血量多半较大。因此，对这类伤员应预防性应用胃酸分泌抑制剂，常用甲氰咪呱，每日20～30 mg/kg，分4～6次静滴。一旦发生出血，可静脉滴注洛赛克每日40mg。对这种病人最好早期插胃管，这样一方面可以观察出血情况，另一方面可经胃管用药。使用洛赛克经胃管注入的止血效果甚佳，每日灌入一粒（20 mg）即可。
（9）防治并发症：重型脑损伤伤员的昏迷时间大多较长，不少伤员常死于并发症，故应加强护理，应用足量有效的抗生素预防和治疗呼吸系、泌尿系感染及褥疮等并发症（上述的防治癫癎发作及消化道出血等也属此范畴）。
（10）供氧：对于已行气管内插管或已行气管切开的重伤员，可用人工呼吸机进行控制性过度换气，以提高氧分压，使脑血管收缩，降低颅内压，同时也保护了对缺氧极为敏感的脑细胞。有条件的伤员可行高压氧治疗，这对神经功能的恢复，特别是对促醒可有较大的帮助。
（11）手术治疗：绝大多数脑原发性损伤者宜采用上述非手术治疗，但也有少数伤员因脑挫裂伤广泛而严重，加上脑水肿肿胀又很明显，虽经上述非手术治疗，但颅内压仍非常高，并有发生脑疝之可能，或已发生脑疝者，则应及时行颞肌下减压术或去骨瓣减压术，并将硬脑膜剪开减压。必要时还得同时去除非功能区的破碎、坏死、严重水肿肿胀的脑组织行内减压术。