教学病例

病人男性，49岁，干部。因2小时前突然呕血1200ml急诊入院。

病人2小时前突感恶心，随即呕吐胃内容物（为刚进食物）。此后呕吐鲜红色血性液体2次，总量约1200 ml，感头晕，目眩，周身无力，急诊入院。

病人出生在血吸虫病流行区，有密切河水接触史，普查时大便孵化阴性。5年前因“脾肿大”在某医院行脾切除术，术后体质尚好，无腹痛、反酸、嗳气等病史。无烟酒嗜好。

体格检查：体温37℃，脉搏108次/分，血压9/8 kPa。神志清楚，营养中等，面色苍白。巩膜无黄染，皮肤湿冷，无蜘蛛痣，浅淋巴结不肿大，心跳速，节律整，肺无特殊。腹平软，无浅静脉扩张。左肋缘下有斜切口瘢痕，肝未扪及，腹部未触及包块，无移动性浊音。神经系统检查阴性。四肢无特殊。肛门指检无肿块，无血迹。(https://www.daowen.com)

实验室检查：血红蛋白110 g/L，白细胞10×109/L。中性78%，淋巴21%，单核1%，出凝血时间正常，尿常规无特殊。血清总蛋白62 g/L（白蛋白30 g/L，球蛋白32 g/L），总胆红素23 μmol/L，谷丙转氨酶70 U/L，碱性磷酸酶135 U/L，γ-谷氨酰转肽酶80U/L，HBsAg阴性。

住院经过：入院后诊断食管静脉曲张破裂大出血伴失血性休克，立即给予输液、输血、垂体后叶素10 U，血压渐有回升。入院6小时又呕血约300 ml，并便血约500 ml，遂作三腔管压迫止血，压迫有效，病情渐趋平稳，三腔管压迫48小时后撤除。复查见有贫血（血红蛋白75g/L）和腹水，给以白蛋白、血浆等支持治疗，腹水渐消退。住院20天，白蛋白升到35 g/L，白球蛋白比例正常。经食管X线钡餐检查证实食管下段静脉曲张，行贲门周围血管离断术，并作肝活检，病理诊断：血吸虫病性肝硬化。术后恢复顺利，于术后半个月出院。

临床分析：本病例临床特点：①中年男性，出生于血吸虫病流行区，有疫水接触史，且因脾肿大已行脾切除；②突然上消化道大出血，呕血为主，血色鲜红；③实验室检查有轻至中度肝功能损害；④急性大出血，三腔管压迫有效；⑤出血后出现贫血、腹水，经支持治疗，效果显著。这些特点支持血吸虫病肝硬化、门静脉高压症、食管胃底静脉曲张破裂大出血的诊断。大便孵化阴性不能排除血吸虫病性肝病，三腔管压迫止血可鉴别溃疡病出血。对本病例急性出血期宜采用非手术治疗，病情稳定后，积极支持治疗，抓紧时机行断流术，以防止再出血。