第三节 尿道损伤
尿道损伤多发生于男性。男性尿道以尿生殖膈分为前、后两段。前尿道（球部和悬垂部）位于会阴部，后尿道（前列腺部和膜部）位于盆腔内。尿道损伤多发生在球部和膜部。尿道破裂或断裂时，如排尿则发生尿外渗。限制尿外渗范围的筋膜有：阴茎筋膜（Buck筋膜）、会阴浅筋膜（Colles筋膜）、腹壁浅筋膜深层（Scarpa筋膜）、尿生殖膈、膀胱直肠筋膜（Denonvillier筋膜）。会阴浅筋膜的远侧附着于腹股沟部。近侧与腹壁浅筋膜深层汇合，后方附着于尿生殖膈。会阴浅筋膜与尿生殖膈间的间隙称会阴浅袋（图28-3）。
图28-3 男性会阴部筋膜示意图
【致伤病因】
1.尿道内暴力伤 多为医源性，如膀胱镜检查时动作粗暴可损伤尿道。
2.尿道外暴力闭合伤 主要为会阴骑跨伤和骨盆骨折所致。
3.尿道外暴力开放伤 多见于战时。
4.非暴力尿道伤 如化学、热、射线损伤。
【病理分期】 尿道损伤从病理方面可分为损伤期、炎症期、狭窄期。
1.损伤期 闭合性损伤72小时以内为损伤期。此期损伤局部创伤性反应较轻，无明显感染，应按一般急性损伤的治疗原则处理。
2.炎症期 闭合性损伤超过72小时，或开放性损伤超过24小时为炎症期。持续3周左右。此期，局部创伤性反应明显，常发生感染，治疗应以抗感染为主，同时要引流尿外渗、尿流暂时性改道。
3.狭窄期 尿道损伤3周以后，炎症逐渐消退，纤维组织增生形成瘢痕，引起尿道狭窄，称狭窄期。3个月以后可以进行局部手术。
【病理类型】 暴力损伤按病理类型分有尿道挫伤、裂伤或完全断裂。
1.尿道挫伤 尿道挫伤时仅有水肿和出血，愈合后不发生尿道狭窄。
2.尿道裂伤 尿道裂伤引起尿道周围血肿及尿外渗，愈合后可引起尿道狭窄。
3.尿道断裂 尿道断裂时，断端分离，血肿明显，自然愈合后形成大量瘢痕，尿道明显狭窄。
【临床表现】 男性前、后尿道损伤各有特点。
1.受伤史 前尿道损伤多发生于球部，当发生骑跨伤时，尿道被挤压于耻骨联合与硬物之间引起损伤；后尿道损伤多见于骨盆骨折时，尿生殖膈移位，使膜部尿道损伤。
2.休克。
3.尿道滴血或血尿 前尿道损伤不排尿时即有鲜血从尿道口流出，或出现初段血尿；后尿道损伤可不表现尿道滴血或血尿，如排尿，可表现为初段、终末血尿或终末滴血。(https://www.daowen.com)
4.疼痛 伤处有疼痛。后尿道损伤时疼痛可放射至肛门周围，直肠指检有压痛；尿道如完全断裂，则前列腺尖端有浮动感。
5.排尿困难及尿潴留。
6.尿外渗 球部尿道破裂时，血液及尿液渗入会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，可向上蔓延至腹壁，但于腹股沟和尿生殖膈处受限（图28-4）；尿道阴茎部破裂时，如阴茎筋膜未破，尿外渗限于阴茎筋膜内，表现为阴茎肿胀，如阴茎筋膜破裂，尿液渗入会阴浅袋；膜部尿道破裂，尿外渗局限于膀胱周围；如尿生殖膈同时破裂，尿外渗可至会阴浅袋（图28-5）。尿外渗可导致蜂窝织炎和组织坏死、脓毒血症。
图28-4 球部尿道损伤尿外渗范围
图28-5 后尿道损伤尿外渗范围
【诊断】 根据外伤史、临床表现、尿外渗及血肿部位、直肠指检、导尿检查、X线检查及其他必要的全身检查，不难诊断。尿道挫伤或较小的破裂，导尿管容易插入膀胱。X线平片及尿道造影可发现骨盆骨折及显示造影剂外渗部位。尿道损伤，特别是后尿道损伤应与腹膜外型膀胱破裂相鉴别。鉴别要点为膀胱破裂往往膀胱空虚，导尿管插入顺利，但无或仅有少量血尿引出，直肠指检前列腺无移位，造影检查可明确尿外渗部位。
【治疗】
1.全身治疗 包括防治休克，防治感染。
2.对损伤尿道的局部治疗 应包括恢复尿道的连续性，引流膀胱尿液，引流尿外渗。具体处理：
（1）尿道挫伤如排尿困难，留置导尿管3～7天。尿道破裂如能插入导尿管，则留置2周左右。
（2）如插管失败，在损伤期内前尿道破裂应修补或吻合。炎症期就诊，仅行耻骨上膀胱造瘘。后尿道破裂或断裂可选择如下手术。
①耻骨上膀胱造瘘术，3个月后行尿道瘢痕切除吻合术或经尿道手术切开狭窄段。
②尿道会师牵引术加耻骨上膀胱造瘘：经膀胱用探子及普通尿管将气囊导尿管从尿道口引进膀胱，接着用粗尼龙线在尿道前方穿过前列腺尖，自会阴部拉出作皮肤牵引，使尿道两断端靠拢（图28-6）。尿管留置3周。亦可在窥视下经尿道镜及导槽插入气囊导尿管。
（3）彻底引流尿外渗。
（4）尿道损伤病人拔除导尿管后，需定期做尿道扩张术，开始时每周1次。晚期发生尿道狭窄，可经尿道切开或切除瘢痕组织，也可行尿道吻合术。
3.合并伤处理 直肠损伤早期可立即修补，并作暂时性结肠造口。并发尿道直肠瘘者应3个月后再施行修补手术。骨盆骨折按具体情况采用卧床、悬吊牵引、手法复位及下肢骨牵引等方法治疗。
图28-6 后尿道断裂时前列腺牵引复位