教学病例

病人男性，36岁，工人，已婚。因上腹痛8天，发热、巩膜皮肤黄染3天入院。病人于入院前8天无明显诱因出现上腹部绞痛，以剑突下为主，呈持续性，并向右肩背部放射，伴恶心，未呕吐。门诊给予解痉、止痛、抗生素治疗后症状缓解。4天后，病人再次腹痛发作，持续性阵发性加剧，并向右肩部放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。第5天畏寒、发热，并出现皮肤巩膜黄染。病人10年前有十二指肠球部溃疡病病史，经内科保守治疗后痊愈。

入院体查：体温38℃、脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压16/11 kPa。神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作。皮肤、巩膜轻度黄染，心肺正常。腹平坦，未见肠型及蠕动波，右上腹部压痛（++），反跳痛（+），轻度肌卫，Murphy征（+），肝区叩击痛（+），右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌卫。移动性浊音（-）。白细胞1.6×109/L，中性90%，血淀粉酶145 U，尿淀粉酶688 U。B超报告：胆囊10.9cm×4.7cm，其内有数枚结石，囊壁厚0.3 cm，周围有渗液并包裹，胆总管内径0.6 cm。(https://www.daowen.com)

入院诊断：①急性化脓性胆囊炎、胆囊结石。②黄疸。给予禁食、胃肠减压、抗炎及支持治疗，2天后体温恢复正常，自觉右上腹疼痛减轻，1周后上腹疼痛消失，体检无阳性体征。复查血常规正常，出院继续门诊治疗，嘱3～6个月后择期手术治疗。

病案分析：中年男性，无明显诱因出现上腹部绞痛，向右肩背放射，伴恶心、呕吐5天，继而出现发热、黄疸3天，胆道感染的病史较为典型。体查：体温38℃，巩膜、皮肤出现黄染，右上腹有腹膜炎体征。结合实验室检查白细胞、中性分类均升高，血、尿淀粉酶正常，B超检查示胆囊肿大、壁增厚、周围有渗出，囊内数枚结石，故急性化脓性胆囊炎、胆囊结石诊断明确。因发病已8天，查体腹膜炎局限于右上腹，B超示胆囊周围渗出已形成包裹，体温38℃，白细胞10.6×109/L，可先行保守治疗。若腹痛加重，范围扩散，体温增高，血象上升，则应行胆囊造瘘术。病人有腹痛、发热、黄疸，但胆总管直径0.6 cm，未示有结石，不支持梗阻性化脓性胆管炎的诊断。黄疸多为胆囊炎症，肝功能受损造成。2天后病情趋缓解，1周后症状明显缓解，保守治疗成功，嘱3～6个月后择期手术。