五、应激性溃疡

应激性溃疡泛指在应激情况下发生的胃、十二指肠急性溃疡及粘膜糜烂，以上消化道出血为特征的急性胃粘膜病变。病变曾有多种名称，如急性消化性溃疡、糜烂性胃炎、出血性胃炎、Curling溃疡（继发于烧伤）、Cushing溃疡（脑外伤后）等，有人主张统称为急性胃粘膜病变。

应激性溃疡的发生原因常见有严重烧伤、严重创伤、脑外伤、严重感染、败血症、休克、肝肺肾等功能衰竭，也可见于某些药物引起的胃粘膜病变，如水杨酸类、非甾体类抗炎药和乙醇等。

【病理】　应激性溃疡的病理特点是在胃底及胃体部的多发性、表浅性溃疡，很少侵及粘膜肌层。开始常发生于分泌胃酸活跃的胃底、胃体粘膜部，但可扩展至食管和十二指肠，糜烂愈合后不留瘢痕。显微镜下可见分散存在的广泛粘膜损伤、粘膜下血管充血、组织水肿出血。如病变进一步发展，表浅溃疡也可加大变深，形状多样化。当溃疡侵蚀较大血管时，即可引起大出血。

【发病机制】　应激性溃疡的发生机制尚不完全清楚，可能并非单一因素所致，多是在应激状态下，通过H+的作用，破坏了胃粘膜表面上皮细胞的完整性开始的。大量失血、血压降低与胃肠道血液灌流的减少，是促进应激性溃疡发生的重要因素。

应激状况引起消化道粘膜供血不足，造成缺血、缺氧及细胞能量代谢障碍；缺血损伤了胃粘膜屏障，继而引起H+逆向弥散，此能刺激胃蛋白酶分泌增加，引起粘膜坏死、糜烂及出血，以胃底和胃体最为敏感；缺血还引起前列腺素的合成锐减，使的分泌能力下降，还可产生大量氧自由基，导致胃粘膜的上皮细胞膜破坏，核酸合成障碍，上皮层的整复和更新减慢，均促使胃粘膜病变的形成。(https://www.daowen.com)

【临床表现】　首发症状主要为应激后突发的上消化道出血或急性穿孔，无原发溃疡病病史，多在创伤后5～10天内出现。病人常无溃疡性腹痛，常见呕血与便血，失血量大时有休克表现，可呈间歇性出血。

【诊断】　在严重创伤或严重疾病过程中，突然发生上消化道大出血，应考虑应激性溃疡。纤维胃镜或电子胃镜检查可确定溃疡部位，选择性血管造影检查有助于诊断。

【预防和治疗】　应激性溃疡一旦发生，死亡率甚高，故本病的治疗重在预防。预防的重要措施就是积极治疗原有的疾病，防止休克、感染、酸中毒、败血症和多脏器功能衰竭的发生，采用降低胃液和胃酸分泌的措施，如行胃肠减压，使用H2受体抑制剂或质子泵抑制剂，并行营养支持，避免使用可以诱发应激性溃疡形成的药物，如阿斯匹林等。应激性溃疡已发生胃肠道出血时，如无严重的并发症（如大出血或穿孔等），可首先采用非手术治疗。持续的胃肠减压、应用制酸剂及抗酸药物，输血、使用止血药；胃内冰盐水冲洗是个简便有效的疗法；必要时行胃镜下局部喷洒止血药止血，或电灼止血；也可通过选择性动脉插管由胃左动脉等输注垂体后叶加压素控制出血。

如经非手术治疗不能控制出血或已有穿孔者，应考虑行手术治疗。位于近端胃或十二指肠的溃疡，可选用缝合止血后行迷走神经切断加胃空肠吻合术；位于远端胃的溃疡，可采用迷走神经切除加远端半胃切除术；必要时行全胃切除术；并发穿孔者多采用单纯缝合手术。

由于在急性应激情况下手术风险很大，病人手术的耐受性差，故应力争采用简单的手术解决严重的出血或穿孔问题。