第六节 乳腺癌
乳腺癌是妇女中常见的恶性肿瘤，大多发生在40～60岁。全世界每年约有120万妇女患乳腺癌。美国妇女的发病率高达1%。上海市的发病率是全国最高，1990年市区发病率为28.5/10万，在女性恶性肿瘤中居首位，目前在以3%速度递增，男性乳腺癌的发病率为0.5/10万。
【临床表现】 95%的乳腺癌首先是由病人偶然发现的，其乳房内有无痛性单发的小肿块。其中多数乳腺肿块已达2 cm直径，质硬、表面不光滑、与周围组织分界不清、活动性小。肿块的部位多在乳房的外上象限。下列表现带有特征性：①患侧乳房在近期内变大或缩小；②坐位时局部皮肤凹陷，为癌肿侵及皮下Cooper筋膜连接乳腺叶间垂直纤维所致；③两侧乳头不对称，为癌肿侵及近乳头处的乳管，使乳头受牵所致；④局部皮肤呈“桔皮样”改变，为癌细胞堵塞皮内和皮下淋巴管，形成淋巴水肿；⑤乳房肿块不易被推动，为癌肿侵犯胸大肌筋膜，甚至胸大肌所致；⑥癌肿破溃形成菜花状溃疡，表面凹凸不平、易出血且有恶臭；⑦晚期病人癌块周围出现多个散在的结节，称卫星结节。结节增大可连接成一片，且较坚硬如皮革，可影响胸壁呼吸运动。
淋巴转移范围为癌肿临床分期的主要依据。早期乳腺癌即可发生腋窝淋巴结转移，多见的是同侧腋淋巴转移。其特点是淋巴结肿大、质硬而无压痛。先仅少数，尚可活动。随着病程发展，肿大的淋巴结增多，可粘连成团，又与周围组织粘连而不活动。晚期可有锁骨上淋巴结转移，甚至可有对侧腋窝转移淋巴结肿大。乳癌转移至肺，可发生咯血、胸痛等。转移至肝，可引起肝肿大。转移至骨，可引起局部疼痛等。此外，晚期乳癌病人有全身消瘦、无力、浮肿、贫血等恶病质表现。
临床上有两种少见的特殊型乳癌：①炎性乳癌：即弥漫型低分化乳癌，发生于年轻或妊娠、哺乳期妇女。进展甚快，可累及大部分甚至整个乳房。其表面皮肤红、肿、热、痛似急性炎症，红肿范围大于乳腺的1/3以上，但无发冷、发热等全身炎症反应。同侧腋窝多能触及质地较硬的淋巴结，恶性程度高。需行以化疗为主的综合治疗。病变发展迅速，转移甚广，常于1年内死亡。②乳头湿疹样乳癌：特点是周围的皮肤呈潮红、糜烂、渗出、结痂等湿疹样改变，乳头可内陷变形，有时可在其深部扪到肿块。本病进展较慢。
【诊断】 乳癌进展期有较典型的表现，诊断较易确定，但治疗效果不能令人满意。如能及早诊断和治疗，就能提高治愈率或延长病人生存时间。因此，应积极开展普查，推广乳房的自我检查（见后）。近年来乳腺癌的诊断已从单纯触诊发展到综合性诊断方法，经临床检查、热图像、X线摄影、细胞学检查、手术活检等综合性诊断措施可提高早期乳腺癌的诊断率。
诊断乳癌时，为了选择治疗方法和估计预后，还需根据病变进展情况确定分期。
（一）临床分期法
据生物学研究和临床观察，癌细胞从开始发生到临床可被触知的1.0 cm直径肿块，一般至少需要2～3年，这一较长的阶段，为进行早期诊断提供了充分的时间。
不同发展程度乳癌的治疗及预后是有所不同的，为此国际抗癌协会建议以T（原发癌瘤）、N（局部淋巴结）、M（远处转移）表示法对乳癌进行分期。
（二）乳癌TNM法
T0：原发癌瘤未查出。
Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）。
T1：癌瘤长径≤2 cm。
T2：癌瘤长径＞2 cm，≤5 cm。
T3：癌瘤长径＞5 cm。
T4：癌大小不计，但侵及皮肤或胸壁。
N0：无肿大的区域淋巴结。
N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。
N2：同侧腋窝淋巴结彼此融合成块，或与周围组织粘连。
N3：同侧内乳动脉淋巴结转移。
M0：无远处转移。
M1：有超越患侧乳房的远处转移（包括锁骨上淋巴结）。(https://www.daowen.com)
根据以上组合，可把乳癌分为以下4期：
0期：Tis N0 M0。
Ⅰ期：T1～T2 N0 M0。
Ⅱ期：T1～T2 N1～N2 M0，T3N0M0。
Ⅲ期：任何T和N与M0的组合。
Ⅳ期：M1与任何T、N的组合。
【治疗】 100年来，乳腺癌的治疗多采用局部治疗方法，主要是应用手术治疗和放射治疗。但不论手术还是放射治疗，均只是局部及区域性的治疗，而对癌的血道及淋巴播散则并无根本作用。临床方面证实，在大宗手术及放射治疗病例中，恶性肿瘤早期就可以发生远处转移。因为在这些病例中，即便是行扩大根治术、超根治术或大面积大剂量的放射治疗都不可能很有效的控制乳腺癌的复发。另外，从病理方面也有许多资料证实，在乳腺癌的早期，即癌灶直径小于1 cm时，就已有约30%～60%的乳腺癌发生了远处转移。
近年来提出一个新的观念，乳腺癌是一个全身性疾病，乳房癌块只是其局部表现。由此可见对乳腺癌必须采取综合治疗。
（一）手术治疗
手术治疗为治疗乳腺癌的一项重要方法。手术分根治术、扩大根治术、改良根治术、单纯乳腺或部分乳腺切除术。近30年来的统计表明，乳癌根治术与扩大根治术的术后死亡率无明显改善，表明手术范围的扩大并不能改善预后。血行转移决定预后。因此，近年来，手术范围有所缩小，扩大根治术已经基本放弃。多采用改良根治术、单纯乳腺或部分乳腺切除术，然后辅用其他疗法，如化疗、放疗、内分泌治疗等。根治术的切除范围是：将整个患病乳腺，连同癌瘤周围至少5 cm宽的皮肤、胸大肌和胸小肌、以及腋窝和锁骨下的脂肪、淋巴组织整块切除之。改良根治术是保留胸大肌，或胸大肌、胸小肌均保留，其余切除范围同传统根治术。扩大根治术是在传统根治术基础上，同时切除第2～4肋软骨、肋间组织和胸廓内（内乳）动、静脉及其周围的淋巴结。
（二）放射疗法
有术前、术后和非手术者3种放疗，常用的是术后放疗。①术前放疗：适用于炎性乳癌，肿瘤大于5 cm，尚无淋巴结转移，以及Ⅱ期皮肤累及范围较大者，可使肿瘤范围缩小，利于施行手术。②术后放疗：适用于根治术发现有淋巴结转移和Ⅲ期的姑息性手术后。术后局部复发和远处转移癌，也可行放疗。③非手术者放疗：不能手术的Ⅲ、Ⅳ期乳癌，一部分可以放疗，以限制癌症进展。
（三）化学药物治疗
常用的化学药物有5-氟脲嘧啶（F）、环磷酰胺（C）、氨甲喋呤（M）、阿霉素（A）等。多年的临床实践证明，联合化疗比单一化疗更有效。合理的合并用药不仅可显著提高疗效，还可减少耐药的发生。较常用的术后联合化疗有CMF方案和CF方案。①CMF方案：环磷酰胺400mg/m2，氨甲喋呤40mg/m2，氟脲嘧啶400 mg/m2，均为静注，每3周重复1次；或第1及第8日各用1次，间隔4周重复。②CF方案：环磷酰胺500mg/m2，口服，第1～7日，氟脲嘧啶500mg/m2，静注，第1、3、5日，间隔3周重复，每用2周，休息1个月。术后化疗应于术后2周内起用药。每疗程间歇时应检查肝功能和白细胞计数，如白细胞降至3.0×109/L以下，必须待回升至4.5×109/L时始可继续用药。
（四）内分泌治疗
有用激素类和手术去势或放射去势等方法，可根据病人闭经年龄或雌激素受体（ER）测定结果选择。ER阴性者内分泌治疗效果差。
临床上对抗雌激素治疗越来越得到重视。雌激素受体不但存在于乳癌细胞浆内，而且也存在于胞核内，转移灶内也能检测出受体，其对内分泌治疗的反应与细胞内存在的量呈正相关。受体阳性者，对抗雌激素治疗效果较佳。三苯氧胺能在靶组织内阻止雌激素的全部作用，并能对各种雌激素依赖生长的乳腺肿瘤起抑制作用。每日口服2次，每次10 mg，持续服用2～3年，甚至更长。
（五）中药治疗
中药可辅助放疗和化疗，能减轻不良反应和改善病人全身状况。处方可用补养气血的黄芪、当归、白芍等，健脾胃的茯苓和白术等，以及滋阴的黄精、山地等。某些中药可能有抗乳癌的作用，如蟾蜍、山慈姑、峨术等。
【乳房自我检查】 对乳癌的及时发现有重要作用，对其他乳房的异常变化亦如此。30岁以上的妇女应定期进行自我检查，每次月经期后3～7天进行，每月1次。因为该时乳房一般已无胀痛，比较松软。如果已经绝经，可选定1天，例如每月的第1天为自检日期，不易忘却。发现有肿块，应及时就医。
自我检查的方法：①解开内衣，面对穿衣镜。先两手下垂放松，仔细观察双侧乳房，注意大小、外形轮廓、对称性，有无隆起肿块、凹陷或“桔皮症”，以及乳头有无溢液和回缩，乳晕有无湿疹。②上举两臂，两手在头部后交叉十指，观察乳房外形，有无局部凹陷或突起等。③仰卧，肩胛下垫薄枕，左上臂高举过头，尽量放松肌肉，使左乳完全平匍于胸壁，用右手沿顺时针方向仔细检查左乳各部位。右乳用反侧的同样方法检查。④也可在洗澡时进行，皮肤沾上肥皂水后，手指在上面滑过，较易触摸皮肤下的乳腺结构。抬起左臂。右手三指或四指并拢，仔细触摸左乳。使用手指的指肚，一面触摸，一面作画小圈运动，由乳腺外缘起始，慢慢地移向乳腺各部。腋部也要仔细检查，寻找是否有异于平时的结节或肿块。