泌尿系统结核
泌尿系统结核的重点是肾结核，输尿管、膀胱、尿道结核几乎都为肾结核的继发表现。
【病理】 90%的肾结核有原发病灶，结核菌经血液传播至双侧肾脏，停留于肾小球毛细血管丛内；其中90%能自行愈合，临床上无症状，称病理性肾结核。如果机体抵抗力差或细菌毒力大，则结核菌从肾小球滤过后到达髓质，引起临床症状，称为临床肾结核。其中90%为单侧肾结核。从病理性肾结核发展到临床肾结核，病程非常缓慢。肾结核病变主要表现在肾髓质及肾乳头，破坏组织，形成干酪样脓肿、空洞和肾积脓；肾乳头处破溃继续影响到肾盏和肾盂。肾脏的结核菌可继续向下传播至输尿管、膀胱和尿道，引起这些组织充血、水肿和溃疡。泌尿系结核具有高度纤维化的特点，可引起肾盏颈部、输尿管、尿道狭窄。输尿管如完全梗阻，全肾广泛干酪样坏死、钙化，梗阻远端的膀胱病变反而好转，这种情况称为“肾自截”。膀胱病变可深达肌层，发生严重纤维化，形成瘢痕，使膀胱容量减少，称膀胱挛缩。这种情况常伴有输尿管膀胱开口狭窄，或活瓣作用消失，致尿液反流，引起对侧肾积水（图30-1）。
【临床表现】 肾结核多见于青壮年，男性发病率较高。早期可无任何临床症状，仅尿检查发现有少量红细胞、白细胞及蛋白，结核菌检查可阳性。临床症状以膀胱刺激症状、血尿、脓尿为主。
1.膀胱刺激症状 包括尿频、尿急、尿痛。初始症状多为尿频，以后症状逐渐加重，有排尿灼热感、尿急、尿痛，由脓尿、膀胱结核、挛缩膀胱等原因引起。“肾自截”时，膀胱病变好转，膀胱刺激症状可减轻或消失。膀胱挛缩时，虽结核病变好转，但尿频可加重，甚至失禁。
2.血尿、脓尿 血尿一般在膀胱刺激症状之后出现，常为终末血尿，为膀胱颈部、三角区溃疡和出血所致；肾脏出血则为全程性血尿。尿液混浊，显微镜下可见大量脓细胞。
3.疼痛与肿块 肾结核的局部症状较少见，肾区可触及肿大的肾脏与压痛。继发感染、病变蔓延到肾周围，以及发生巨大脓肾时才出现局部症状和体征。
4.全身症状 肾结核破坏严重或合并其他器官结核时，方可出现全身症状，如消瘦、乏力、发热、盗汗等。双肾结核或单肾结核合并对侧肾积水时，可出现慢性肾功能不全症状；少数病人可有高血压表现。
【诊断】
1.临床表现特点 诊断泌尿系结核的线索：①主要线索是慢性膀胱炎的症状。一般经抗生素治疗无效，如合并非特异感染，则治疗后症状可减轻，但尿液检查不能恢复正常。②尿液为酸性，有脓细胞，而普通培养阴性。③有肾外结核，尿检有蛋白、红细胞。④生殖道发现硬结，阴囊皮肤有窦道。
2.尿液检查 尿液酸性，有蛋白、红细胞及脓细胞。尿结核菌检查是诊断肾结核的关键。检查方法包括尿沉渣找抗酸杆菌，连查3～5次，阳性率约50%～70%。尿结核菌培养阳性率可达90%，但需6周才有结果。用免疫学方法检测血、尿特异抗原和抗体，用多聚酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）检测结核菌特异DNA，进一步提高了诊断阳性率，更迅速，更准确。
图30-1 泌尿系统结核病理变化
3.X线检查 平片可见肾实质区钙化影，如全肾钙化可诊断为肾结核。静脉肾盂造影可反映分侧肾功能，逆行肾盂造影影像更清晰，也可选用肾穿刺造影。造影主要表现为肾盏边缘如虫蚀状，肾盏变形或消失，甚至肾不显影；输尿管狭窄，动态观察发现其蠕动差。
4.膀胱镜检查 可见膀胱粘膜充血、水肿、溃疡及结节，以输尿管开口附近明显。(https://www.daowen.com)
B超诊断肾结核价值不大；CT不能诊断早期肾结核，对晚期肾结核的诊断价值优于静脉肾盂造影。
【治疗】 以全身治疗及药物治疗为主，手术治疗为辅。全身治疗主要是休息、补充营养，以提高抵抗力。
（一）药物治疗
所有结核病病人都应使用有效的短程抗结核药物治疗。用药方案：联合使用异烟肼0.3g，利福平0.6 g，吡嗪酰胺1.0 g，饭前半小时1次服完，每日1次。用药2个月后停用吡嗪酰胺，继续服用异烟肼、利福平4个月。也可以用乙胺丁醇0.75 g替代吡嗪酰胺，以避免肝损害。配合维生素C1.0g，每日1次，酸化尿液。其他可选用的抗结核药物有链霉素、对氨水杨酸钠、环丝氨酸及乙硫异烟胺等。
（二）手术治疗
术前需服抗结核药物2周，如果保留肾脏则用药4周。手术方法有如下几种（图30-2）：
图30-2 肾结核及并发症的手术方法
1.肾病灶清除术 用于局部与肾盂不通的病灶，药物治疗3～6个月无效者。利用X线或B超检查定位穿刺，吸除局部脓液，注入抗结核药物，一般不用开放手术。
2.肾部分切除术 适用于病变局限于肾一极，有钙化，经药物治疗6周无效者。无钙化者不必行此术。
3.肾切除术 用于一侧严重肾结核，对侧肾功能正常。如对侧因积水而肾功能减退时，应先行积水肾造瘘，肾功能改善后再切除结核肾。
4.解除输尿管狭窄的手术 可行狭窄段切除吻合、输尿管扩张术或置双J管内引流。
5.膀胱扩大术 适用于挛缩膀胱。挛缩膀胱表现为结核肾切除后抗结核药物治疗6个月，尿频无好转或加重，膀胱容量小于50ml。