一、概述
肠道内容物运行障碍的各种病症，总称为肠梗阻，可由多种原因引起，是外科常见病症。梗阻发生后，不但有肠管本身解剖和功能的改变，还可引起全身病理生理变化，临床表现复杂多变，其中绞窄性肠梗阻的死亡率可高达10%左右，须予以高度重视和及时治疗。
【病因和分类】 按肠梗阻发生原因可分为3类。
1.机械性肠梗阻 占肠梗阻的绝大多数。其病因有3类：①肠腔堵塞：如寄生虫、粪块、大胆石、异物等；②肠管受压：如粘连束带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或受肿瘤压迫等；③肠壁病变：如先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肿瘤等。
2.动力性肠梗阻 由于神经功能失调而失去正常的肠蠕动功能，致使肠内容运行障碍，可分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。麻痹性肠梗阻常见于急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术后、腹膜后血肿或感染等。痉挛性肠梗阻较少见，可见于如肠道功能紊乱和慢性铅中毒引起的肠痉挛。
3.血运性肠梗阻 少见，是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成而使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，致肠内容物不能运行。
肠梗阻又可按肠壁有无血运障碍分为单纯性和绞窄性2类。
1.单纯性肠梗阻 只是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。
2.绞窄性肠梗阻 梗阻同时有肠壁血运障碍，需及时手术治疗，否则愈后凶险。
根据肠梗阻部位，分为高位小肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻。
根据梗阻程度，分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。
根据梗阻病程的急慢，分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。
肠梗阻在不断变化的病理过程中，上述各类型在一定条件下可相互转化。
【病理生理】 各类不同原因引起的肠梗阻，各有其特殊的病理生理改变，但又具有共同的局部及全身性变化规律。
1.肠管变化 肠梗阻发生后，梗阻部位以上的肠管由于肠腔内气体和液体淤积而扩张，梗阻部位以下肠管空虚。梗阻发生时间越长，部位越低，肠管扩张越明显。急性肠梗阻时，肠管迅速膨胀变薄，严重时引起肠壁血运障碍，肠粘膜发生缺血和坏死，浆膜可因过度膨胀而裂开，甚至穿孔。慢性肠梗阻时，肠腔也变得宽大，肠蠕动增强，肠壁增厚。绞窄性肠梗阻时，先有静脉血流受阻，静脉和毛细血管淤血，肠壁水肿、增厚，并呈暗红色。由于肠壁小血管通透性增高和破裂，肠壁上常有淤血斑，肠腔和腹腔内可见血性渗出液。肠壁静脉淤血不断加重，继之引起小动脉受阻，血栓形成，肠壁坏死甚至穿孔。肠管内大量细菌和毒素进入腹腔，出现腹膜炎和全身中毒。
2.全身性变化 主要由于体液丢失引起。成人每天分泌消化液约8000 ml，内含多种电解质、消化酶，其中绝大部分被回肠和结肠吸收，仅100～200 ml液体在大便中排出。肠梗阻发生后，大量液体淤积于肠腔，加以频繁呕吐，使体液大量丢失，引起脱水、血液浓缩和血容量减少，可出现少尿、肾功能不全，甚至休克。小肠梗阻时丢失大量碱性肠液，钠、钾离子的丢失较氯离子为多，加之休克后无氧代谢的发生，酸性代谢物明显增多，故以代谢性酸中毒为常见。严重缺钾可加重腹胀，并引起心律失常。此外，肠梗阻可继发感染。由于肠管内原有多种细菌，梗阻肠管内细菌可异常繁殖，并产生大量毒素，通过粘膜受损的肠管壁渗透到腹腔内，并吸收入血，引起全身中毒，成为休克的原因之一。特别在绞窄性肠梗阻或有肠管坏死穿孔时，更易发生休克，临床上须特别警惕。
【临床表现】
1.症状 腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排便、排气是急性肠梗阻的四大症状。
（1）腹痛：肠梗阻的疼痛性质为绞痛或胀痛。单纯性机械性肠梗阻腹痛多为阵发性绞痛，是梗阻上段肠管蠕动加强所致，腹痛间歇期仍感腹胀。绞窄性肠梗阻的腹痛为持续性剧痛，有的还有阵发性加重。
（2）呕吐：高位小肠梗阻的呕吐早而频繁，吐出大量胃液及胆汁等。低位小肠梗阻的呕吐发生较晚，呕吐物常为粪性（有臭味）。如呕吐物呈咖啡色或血性，常提示已有肠血液循环障碍，是绞窄性肠梗阻的表现。
（3）腹胀：肠梗阻后期可出现腹胀，其程度与梗阻部位有关。高位肠梗阻因呕吐频繁，故腹胀不明显。低位肠梗阻则呈全腹膨胀。闭袢性肠梗阻时可有不对称腹胀。严重腹胀时，可使横膈抬高，影响病人的呼吸。
（4）停止排便排气：急性完全性肠梗阻发生后，即不再有肛门排便排气。但病初由于梗阻部位以下肠管肠腔内尚有残存粪便或气体，仍可能有少量排便排气。绞窄性肠梗阻时可有血性液体或粪便排出。
2.腹部体征 主要是听诊肠鸣音失常，有肠鸣音亢进、气过水声、高调水声，或肠鸣音稀少，甚至消失，为肠管蠕动加强、减弱或停止（麻痹）以及肠内积气积液的种种表现。一部分病例还可有：①腹胀、胃肠型及肠蠕动波：高位肠梗阻腹胀不明显，低位肠梗阻或麻痹性肠梗阻时腹胀明显，局限性腹部隆起常提示闭袢性肠梗阻。②触诊若发现肿块，可能是肠套叠、肠蛔虫团、肿瘤、粪块或肠闭袢的表现。严重的压痛或腹膜刺激征状则提示绞窄性肠梗阻。③叩诊由于肠腔大量积气常呈鼓音。若出现移动性浊音，常提示腹腔内有渗出，应警惕绞窄性肠梗阻。④听诊单纯性机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进，常有气过水声或金属音。肠鸣音减弱或消失，提示绞窄性肠梗阻或麻痹性肠梗阻。
3.全身表现 一般有口渴、尿量减少，为体液丢失所致。较重的病人还有唇干、面容消瘦、脉搏加快等脱水表现，严重者可有休克的表现。(https://www.daowen.com)
4.辅助检查
（1）X线检查：腹部透视或摄片可见肠管扩张和多个气液平面。
（2）化验检查：病人脱水可致血液浓缩，血红蛋白、血细胞比容增高，尿比重增高。血清钾、钠、氯可因呕吐而失常。酸中毒使血pH值和二氧化碳结合力下降。绞窄性肠梗阻时，白细胞计数和中性粒细胞可显著升高。
【诊断】 对于肠梗阻的诊断不能仅满足于诊断肠梗阻，尚须进一步分析病因、部位、有无绞窄等，以便确定治疗方案。
1.有无肠梗阻 根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气和排便四大症状，以及腹部肠型、肠鸣音失常等，结合X线检查显示的肠管积气、积液和扩张，一般可做出肠梗阻的诊断。
2.肠梗阻是机械性的还是动力性的 临床诊断时主要是确定或排除动力性肠梗阻。麻痹性肠梗阻继发于腹膜炎、腹部外伤、腹部手术以及尿毒症、低钾血症等。表现为全腹胀、肠鸣音减弱或消失。X线检查肠管广泛积气、扩张。痉挛性肠梗阻发作时绞痛，一般持续时间不长，腹胀不明显而恶心呕吐较剧烈。可有精神因素。X线检查结果阴性，或仅有少数较小气液平面。排除动力性时，肠梗阻一般是机械性，仅个别为血运性。
3.肠梗阻是完全性还是不完全性 完全性肠梗阻的腹痛、呕吐、腹胀症状严重，完全停止排便排气；不完全性肠梗阻时呕吐少，尚有少量排便排气，X线腹部检查梗阻近侧肠管充气扩张，结肠内仍存有气体。
4.肠梗阻是单纯性还是绞窄性 这是诊断肠梗阻时始终需明确的最重要的问题。绞窄性肠梗阻必须及早手术，否则会导致肠坏死、腹膜炎、中毒性休克，甚至死亡。如有下列征象应考虑为绞窄性肠梗阻：①腹痛剧烈：从阵发性发展到持续性；②休克：病人很快出现，一般抗休克治疗后不易改善；③呕吐物或肛门排出物为血性，或直肠指诊套上沾有血迹；④腹胀不对称，可能触到固定压痛的胀大肠袢；⑤有腹膜刺激征，肠鸣音由亢进变为减弱甚至消失；⑥X线检查：可见单独胀大突出的肠袢；⑦腹腔内出现血性渗液。
5.是小肠梗阻还是结肠梗阻 此点鉴别诊断对治疗有一定重要性，因为结肠梗阻多为闭袢性，常需及时手术处理。高位小肠梗阻时呕吐频繁，腹胀不明显，容易识别。低位小肠梗阻与结肠梗阻的鉴别较困难。X线检查低位小肠梗阻时，扩张的肠袢在腹中部，常排列成“阶梯状”，结肠内无积气。结肠梗阻时扩大的肠袢可见结肠袋，胀气的结肠阴影突然消失的部位即是梗阻部位，必要时可行低压钡气灌肠检查，对梗阻部位及性质的判断有帮助，但不作为常规检查，进行时应十分慎重。
【治疗】 肠梗阻的治疗原则为积极矫正肠梗阻所引起的全身性生理紊乱，解除梗阻，恢复肠道功能，常分为以下3部分。
1.一般疗法
（1）体液疗法：根据脱水情况，结合血电解质测定结果补充液体，肠梗阻脱水多为等渗性或低渗性，一般先输入等渗盐水或平衡液，以改善循环。继而酌情补充氯化钾3～5g（24小时），以防低血钾。如有代谢性酸中毒，则输给碱性液体予以纠正。绞窄性肠梗阻常有血容量锐减，在补充晶体液的同时，可适当输血或血浆。严重脱水病人的补液，累积丧失量不应在短时间内补足（以免心负荷过大），应选用适当液体分2～3天逐步补足。
（2）胃肠减压：留置鼻胃管保证持续有效地减压可以减轻腹胀，改善呼吸及胃肠血液循环。
（3）抗生素的应用：单纯性肠梗阻一般可不用。但对绞窄性肠梗阻和手术治疗的病人应常规使用，以防治感染和毒血症。可选用头孢类、氨基甙类抗生素，另外还常应用甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药物。
（4）禁食和胃肠外营养：禁食有助于改善胃肠道血液供应，减少消化液的分泌，但需通过静脉途径补给营养。常用脂肪乳、复方氨基酸及高渗葡萄糖液体，同时补给水溶性及脂溶性维生素。长期禁食者还需补充微量元素。
2.非手术治疗 主要适用于单纯性肠梗阻，如单纯粘连性肠梗阻、结核、蛔虫引起的肠梗阻和麻痹性肠梗阻。
（1）一般疗法：包括体液疗法、胃肠减压、抗生素的应用、禁食和胃肠外营养。
（2）液体石蜡油或植物油经胃管灌入，每次20～60 ml，每日2～3次。
（3）灌肠：用温的等渗盐水或肥皂水500～1000 ml灌肠，可重复应用。
3.手术治疗
（1）适应证：①绞窄性肠梗阻；②急性结肠梗阻；③非手术治疗无效的单纯性肠梗阻。
（2）手术处理要点：①除去梗阻病因：如松解粘连、肠扭转复位或回纳套叠的肠管，以恢复肠道通畅；②切除局部病变肠管行肠吻合术，如切除坏死肠管或肠肿瘤等；③对肠梗阻病因既不能简单解除，又不能切除时，可考虑作梗阻上下端肠管短路吻合术，或作梗阻上端肠造口术或肠外置术；④冲洗腹腔，酌情放置腹腔引流；⑤手术操作应以有效、省时为原则。
（3）术前、术后治疗：充分的术前准备和有效的术后治疗至关重要，具体措施同一般疗法。