一、细菌性肝脓肿
【病因病理】 全身任何部位细菌感染，尤其是腹腔内感染，在机体抵抗力降低时，致病菌可通过下列途径侵入肝脏，引起细菌性肝脓肿：①胆道：是最主要的细菌侵入途径，约22%～52%细菌性肝脓肿是由胆道疾病引起的。胆道蛔虫、胆管结石、胆管狭窄或肿瘤阻塞等并发化脓性胆管炎，细菌沿胆道上行入肝脏，形成脓肿。②门静脉：腹腔内感染，如化脓性阑尾炎、溃疡性结肠炎、痔核感染等引起血栓性门静脉炎，脱落的脓毒栓子入肝脏，形成脓肿。由于抗生素应用和外科技术的进步，此途径的感染已较少见。③肝动脉：其他部位的化脓性病变，如呼吸道感染、亚急性细菌性心内膜炎、骨髓炎、痈、疖等，特别在发生脓（败）血症时，细菌经肝动脉入肝脏，发生脓肿。④其他：如邻近器官感染经淋巴管蔓延入肝脏，肝外伤血肿或异物感染等，还有少数原因不明的隐源性肝脓肿。
致病菌最常见的是大肠杆菌、金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、产气杆菌和厌氧菌等。革兰阴性（G-）细菌多于革兰阳性（G+）细菌。混合感染多于单一细菌感染。
细菌性肝脓肿以多发性脓肿多见，大小不一，右半肝多于左半肝，多个小脓肿可融合成大脓肿，也可以是单发性大脓肿。在脓肿形成和发展的过程中，大量毒素被吸收可能呈现较重的毒血症，脓肿进入慢性期后，脓腔周围肉芽组织增生、纤维化，毒血症状可减轻或消失。肝脓肿可向膈下、腹腔、胸腔或心包穿破，还可发生胆道出血等严重并发症。
【临床表现】 病人常原发某种感染性疾病，继而急剧加重，主要表现为寒战高热、肝区疼痛、肝肿大伴全身乏力、大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振等。体温可高达39～40℃，多为弛张热。肝区疼痛常为持续性钝痛或胀痛，有的可伴右肩背部牵涉痛，也可能无自觉痛。但多有肝区叩击痛，肋缘下可触及肿大的肝缘，较钝、有触痛；肝上方脓肿叩诊时肝上界升高；肝下方表浅脓肿可伴有右上腹肌紧张和局部压痛；巨大脓肿可见右季肋部饱满或隆起，局部皮肤可有凹陷性水肿，严重的病例可出现黄疸。脓肿向邻近腔隙穿破者可发生膈下脓肿、腹膜炎、脓胸、心包积液、胆道出血等，并出现各自相应的症状和体征，还可引起败血症和中毒性休克。
【诊断】 有急性胆道感染或其他化脓性感染者，突然发生寒战高热、肝区疼痛、肝肿大和肝区叩击痛时，应考虑本病的诊断，并作必要的检查：血象检查可见白细胞计数显著增高，中性粒细胞多达90%以上，有的出现核左移和毒性颗粒，有的出现贫血。X线检查显示肝脏阴影增大，右膈抬高，运动减弱或局限性隆起，右肋膈角模糊或胸腔少量积液。B型超声波检查可见肝内液性暗区。CT检查可发现肝内低密度块状影。后两者均可明确脓肿的部位、形态和大小。特别是B超显像是无创检查，可反复检查，对脓肿的定位诊断和动态观察有重要价值，而且可在B超引导下经皮肝穿刺，抽得呈黄白色的脓液，并做细菌培养和药敏试验，以明确诊断并指导治疗。
本病主要与下列疾病鉴别。
1.阿米巴肝脓肿 多有阿米巴痢疾史，起病较慢，病程较长，病情较轻，少见毒血症。白细胞增高不明显，以嗜酸性粒细胞增多为主，血清阿米巴抗体阳性。脓液呈棕褐色，一般无细菌，有时可找到阿米巴滋养体。粪便亦可找到阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效，一般不难鉴别。
2.右膈下脓肿 多发生于溃疡病穿孔、阑尾炎穿孔及上腹部手术后感染等引起的腹膜炎之后。病人有全身畏寒、发热等毒血症状和局部压痛、叩痛等体征但较肝脓肿者为轻，多有明显的右背胸部疼痛，在深吸气时尤重。B型超声波和CT检查可与肝内脓肿相鉴别。
3.重症胆管炎 以右上腹绞痛、畏寒发热、黄疸为典型症状，多有反复发作病史。体征以胆囊区压痛为著，肝肿大不明显。X线检查膈位置、运动度无明显改变。B型超声波检查可发现胆管结石、胆管增粗、胆管壁增厚等，无肝内液性暗区。但临床上重症胆管炎病人往往同时或相继并发细菌性肝脓肿，其症状相互掩盖，诊断中应注意鉴别。
4.原发性肝癌 细菌性肝脓肿早期未完全液化者需与伴有癌性高热的肝癌鉴别，而巨块型肝癌中心液化、坏死合并感染者又需与单个细菌性肝脓肿鉴别。通常肝癌引起癌热多无寒战，局部炎症表现（如肝区压痛、凹陷性水肿）不明显，多数有肝炎、肝硬化病史，血清甲胎蛋白（AFP）阳性，B超、CT、血管造影等检查有助于鉴别。(https://www.daowen.com)
【治疗】 据国内资料统计，细菌性肝脓肿死亡率为5.8%～20%。其预后取决于病人的全身情况、脓肿病理特点和原发疾病等综合因素。其治疗原则为：①尽早及时有效地治疗原发性化脓性疾病，防止肝脓肿的发生；②重视全身支持疗法，增强机体抵抗力；③及时给予大量有效的抗生素治疗；④根据脓肿形成状况，选择适宜有效的引流措施；⑤适当配合中药治疗。
1.非手术治疗 对急性期尚未局限或有多发性小脓肿者应采用非手术疗法，有些脓肿可被吸收而痊愈。
（1）针对全身中毒症状，积极纠正水、电解质紊乱，给予充分营养和维生素，小量多次输血、血浆和白蛋白等支持疗法。
（2）抗生素治疗：应大剂量联合应用。由小剂量开始，效果不好再加大剂量的用法易产生耐药菌株，不宜采用。药物的选择可首先针对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等主要致病菌，后根据细菌培养和药敏试验结果选择有效抗生素。通常可供选用的抗生素有：青霉素、氨苄青霉素、氨基糖甙类抗生素或头孢类抗生素。培养若为厌氧菌生长，则可选用灭滴灵、替硝唑、氯洁霉素等。
（3）中药治疗：宜辨证论治，对重症者应以清热解毒与益气养血兼顾为原则。
2.穿刺抽脓治疗 脓肿形成后，对中毒症状较轻，单发性或多发性中较大脓肿可在超声定位引导下进行反复穿刺抽脓，脓腔内注入抗菌药物。或经皮穿刺置入导管作持续引流。但如有下列情况时，应视为穿刺抽脓的禁忌证：①脓肿位于肝门部者；②脓肿表浅且即将破溃者；③同时合并有胆道梗阻，可能需随时行胆道手术者；④脓肿直径小于2.5 cm，位置深在、隐匿或多发性。
3.手术治疗 对出现下列情况的肝脓肿应及早考虑手术治疗：①中毒症状严重，脓肿较大且有穿破危险者；②邻近多个脓肿融合，而穿刺不能充分引流者；③较长时间药物治疗未能控制其发展者；④脓肿自发性破溃，并发膈下脓肿、脓胸或化脓性腹膜炎；⑤慢性厚壁脓肿，穿刺无效者。
（1）切开引流：目前多经腹进行。取右肋缘下斜切口，在严密保护腹腔与周围脏器条件下切开脓腔，迅速吸净脓液，脓腔置多侧孔乳胶管引流，有时将一细胶管扎附于引流管，以便术后由此注入抗菌药物。对肝右叶后侧脓肿，亦可经腹膜外途径行切开引流，由右侧第12肋床切口，在腹膜外以手指经右肾上极的腹膜后间隙进入脓腔。此法目前较少用。
（2）肝叶切除：主要适用于病程较长、脓腔壁较厚、穿刺或引流后留有死腔或形成慢性窦道的久治不愈者。
（3）原发病和并发症手术处理：胆道感染引起的肝脓肿，应同时作胆道引流。肝脓肿穿破形成的脓胸、腹膜炎或膈下脓肿，应同时作相应的引流。