二、二尖瓣狭窄

【病因】　二尖瓣狭窄很少由先天性原因引起。绝大多数二尖瓣狭窄是风湿热的后遗症，但二尖瓣狭窄的病人中有风湿热史者仅占50%。风湿性心瓣膜病最常累及二尖瓣，其次为主动脉瓣。女性风湿性二尖瓣狭窄的发病率高于男性。风湿热发作后平均需要10～25年才出现临床症状。

【病理】　二尖瓣狭窄主要病理改变是瓣叶增厚，两个瓣叶交界处粘连融合，腱索不一定缩短。正常二尖瓣的瓣口面积为4～6cm2；2～2.5cm2时为轻度二尖瓣狭窄；1.5～2cm2为中度二尖瓣狭窄；1～1.5cm2为重度二尖瓣狭窄。

【病理生理】　二尖瓣狭窄使左房压力升高，肺静脉血回流障碍，造成肺淤血。早期病例因肺静脉压增高，易发生肺水肿。晚期病例由于肺毛细血管和肺小动脉周围纤维化而出现肺血管阻力增加、肺动脉高压，甚至右心衰竭。长期肺动脉高压可导致右心衰竭和继发性三尖瓣反流。(https://www.daowen.com)

【临床表现】　二尖瓣狭窄最突出的症状是呼吸困难。出现呼吸困难提示左心房压力增加和肺淤血。其他症状还有阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、慢性咳嗽、咯血、肺水肿，以及左心房栓子脱落所致的周围动脉栓塞症状。体格检查在典型病例有消瘦和二尖瓣面容。听诊为典型的三联征：心前区第一心音亢进、舒张期隆隆样杂音和开瓣音。当二尖瓣硬化或合并关闭不全时，则缺乏典型的三联征。X线胸片的典型表现是肺上野血管纹理增多，心影右缘有重叠的双心房阴影。X线吞钡侧位胸片示左心房增大。心电图可以正常，也可表现为P波增宽或双峰，右心室肥大或电轴右偏。超声心动图可显示瓣叶活动受限、瓣叶增厚、瓣口狭小、左心房增大。心导管可以反映左心房压力的肺毛细血管楔入压、肺动脉压以及是否合并其他瓣膜病变、计算二尖瓣瓣口面积。

【治疗】　二尖瓣狭窄一旦出现症状，即为手术适应证。手术方法的选择取决于狭窄的程度，以及是否伴有二尖瓣关闭不全。闭式二尖瓣交界分离术或直视下二尖瓣交界切开术适用于二尖瓣交界处粘连融合、钙化轻微者。用本法治疗后的病人有一部分将来还需要行瓣膜替换术。二尖瓣替换术适用于二尖瓣纤维化或钙化严重、合并有严重二尖瓣关闭不全、合并有严重腱索或乳头病变者。