教学病例

病人男性，43岁，农民。因上腹部疼痛并发现肿块2个月入院。

病人2个月前开始感到上腹部持续性隐痛，无呕吐、腹泻，无发热，食欲尚好，时感劳累。10天前自己偶然在上腹触到一肿块，约鸡蛋大小，质硬，压之稍有痛感。曾在当地医院就诊，诊断为“肝硬化”，作护肝治疗，症状无明显好转，并觉上腹肿块似有增大。起病后未发现明显消瘦，无其他不适。

病人10年前曾患“肝炎”，经治疗痊愈。无腹痛、黄疸、结核、血吸虫病等病史，有烟酒嗜好。

体格检查：体温37℃，脉搏72次/分，血压16/9 kPa。一般状况良好，营养中等，皮肤无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，巩膜无黄染，浅淋巴结不肿大，心肺无异常。腹平软，无腹壁静脉扩张，肝肋下2.5 cm，剑突下10 cm，边缘钝，质中等。剑突下触及结节状肿块，约4.0 cm×4.0 cm，轻度压痛，肝浊音界右5肋间，无移动性浊音。脾未扪及。神经系统检查无异常，骨、关节无特殊。肛门指检阴性。(https://www.daowen.com)

实验室检查：血红蛋白125 g/L，白细胞8.7×109/L，中性73%，淋巴15%，单核2%。尿、便常规无特殊。血清总蛋白79 g/L（白蛋白32 g/L，球蛋白47 g/L），总胆红素15.6μmol/L，谷丙转氨酶58 U/L，碱性磷酸酶168U/L，HBsAg阳性，AFP阴性。胸部X线透视：心、肺、膈无异常。B超检查：肝区回声弥漫性增强，肝左叶增大，见直径约3.5 cm的低回声区。

住院经过：入院后诊断原发性肝癌。作剖腹探查术。术中见肝脏表面被大网膜覆盖，肝质中等，左外叶有一约3.0cm×3.0cm结节性肿块，质硬，并有大小不一的灰白色硬结节散布全肝。无腹水，作结节活检，经胃网膜右动脉插管至肝固有动脉，备灌注化疗药物。

术后病人一般情况尚好。病理诊断为肝细胞癌。经胃网膜右动脉插管滴注5-Fu 500 mg，每日1次，连续10天。于术后半个月出院。

临床分析：本病例临床特点：①中年农民，有“肝炎”病史；②上腹部隐痛并发现肿块；③肝肿大，质中，B超见左叶直径3.5 cm低回声区；④血清蛋白异常，酶（ALP）增高，HBsAg阳性。这些特点提示了乙型肝炎→肝硬变→原发性肝癌的进程。虽然病人一般状况良好，食欲尚好，无发热、消瘦，但不能排除原发性肝癌的诊断。AFP阴性似不支持肝细胞癌，但低敏法阳性率仅70%，应采用高敏法检测。本病例病程仅2个月，但手术发现已广泛扩散，如能早期发现，疗效可能改善。如能作CT或选择性肝动脉造影检查，也许无需剖腹探查即能确诊，并可行介入放射下肝动脉灌注化疗。