胸主动脉瘤的外科治疗
【病因】
1.动脉粥样硬化 主动脉壁上形成的粥样硬化斑块使主动脉壁受破坏，在强大的血压下向外膨出形成动脉瘤。
2.主动脉囊性中层坏死或Marfan综合征 原因是主动脉中层退变，弹力纤维消失。
3.创伤性动脉瘤 多见于减速损伤中，最常发生于比较固定的主动脉弓和活动度较大的降主动脉交接处。主动脉壁全层撕裂的病人多在短时间内因失血死亡。主动脉壁内膜和中层撕裂、外层完整者，可形成假性动脉瘤和夹层动脉瘤。
4.细菌性感染 动脉内膜炎可损害主动脉中层而形成动脉瘤。这种动脉瘤大多为囊形。
5.梅毒 梅毒螺旋体可破坏主动脉中层而形成动脉瘤。
【病理】 胸主动脉动脉瘤在外形上可分为囊形、梭形和夹层动脉瘤3种（图11-1）。
梭形动脉瘤比囊形动脉瘤常见。当动脉壁的病损比较局限，动脉瘤呈囊形。这种动脉瘤有一个狭窄的颈部，常见于梅毒和细菌性感染。当病损广泛，达动脉壁全周时，动脉瘤呈梭形。梭形动脉瘤可局限于主动脉的一段，也可累及整个主动脉，瘤变的主动脉呈扭曲状。动脉瘤可压迫或侵蚀邻近器官或组织产生相应临床症状；动脉瘤内的血栓脱落后可造成血栓栓塞，动脉瘤可自发破裂出血致死。
胸主动脉夹层动脉瘤的发病基础是主动脉中层退变或坏死，内膜一旦破裂，在高压血流的冲击下动脉中层扩张形成血肿，并向远端延伸成夹层动脉瘤。动脉中层扩张形成血肿后造成大动脉管腔阻塞，不同程度地影响到四肢、脑或腹部内脏的血液灌注。少数夹层动脉瘤可再穿破内膜进入主动脉腔，使症状得以缓解。高血压是夹层动脉瘤的促发因素。主动脉内膜破裂常见于升主动脉邻接主动脉瓣处和左锁骨下动脉附近。60%的主动脉夹层动脉瘤位于升主动脉，20%位于主动脉弓，其余在降主动脉。
图11-1 胸主动脉瘤
【临床表现】 取决于瘤的大小和位置。动脉瘤侵蚀胸骨和椎骨后可出现疼痛。牵拉压迫喉返神经引起发音嘶哑。压迫气管或支气管可引起刺激性咳嗽或呼吸道梗阻。侵蚀肺发生咯血。升主动脉根部的动脉瘤长大后，使主动脉瓣瓣环扩张，可产生主动脉瓣关闭不全的临床表现。(https://www.daowen.com)
夹层动脉瘤主要表现为撕裂样胸痛。疼痛可牵涉至胸部或腹部。由于瘤的位置不同，四肢、脑或腹部内脏可有不同程度的缺血或梗死症状，四肢脉搏的强弱不一。
【诊断】 X线胸片不一定能显示纵隔增宽。透视和超声可显示扩张搏动的动脉瘤。动脉造影和CT可明确动脉瘤的位置和范围。动脉造影可显示动脉管腔、夹层假道和动脉内膜撕裂的部位。CT是一种无创伤性检查，增强CT可为夹层动脉瘤的诊断提供重要依据，对慢性夹层动脉瘤尤为适用，并可在随访中多次复查。
胸主动脉动脉瘤要与纵隔的其他占位性病变相鉴别。夹层动脉瘤要与心肌梗死作鉴别。心电图正常而脉搏不正常是夹层动脉瘤的特征。
【治疗】 胸主动脉瘤的治疗是卧床休息、镇静剂、止痛剂和抗高血压药物治疗高血压。
手术切除动脉瘤是胸主动脉动脉瘤最有效的治疗方法。囊形动脉瘤可在切除后直接缝合或用织片缝补。梭形动脉瘤和夹层动脉瘤则需要切除病变动脉段，然后用人造血管替换重建血流通道。升主动脉和降主动脉的动脉瘤手术处理比位于主动脉弓的动脉瘤容易，因为主动脉弓有供给头部的动脉分支发出。升主动脉根部的动脉瘤造成主动脉瓣关闭不全者，需要行主动脉瓣替换和冠状动脉主动脉吻合术。
近年来，有人通过在主动脉内放置内支架来治疗夹层动脉瘤。
【附】 体外循环
体外循环的主要目的是在心脏不活动、手术野不出血的情况下进行心脏直视手术，同时又保证全身各器官和系统有足量的氧合血供。体外循环的方法是在上、下腔静脉或右心房置管，将静脉血引流至体外，通过人工心肺机进行氧合并排出二氧化碳，再由血泵输回体内动脉。在心肺转流下，允许从事心脏直视手术操作2～3小时。
人工心肺机主要有4部分组成：①变温器：用于降低或升高血液温度。②氧合器：用以代替肺的功能，氧合静脉血，排出二氧化碳。氧合器分鼓泡型和膜型两种。③血泵：用以代替心脏的排血功能。血泵有转压式和离心式两种。④滤器：用以过滤血液中的血小板块、纤维素等。
体外循环多与低温结合，在心肺转流后即将血温降至30～25℃，目的是降低代谢、增加心肌对缺血的耐受力。心脏停跳液对心肌有保护作用，可增加心肌对缺血的耐受力。
体外循环对机体的病理生理影响有：①全身炎性反应：体外循环时凝血系统、纤溶系统、补体系统和血管舒缓素激肽等体液系统被激活，造成全身炎性反应；②血管活性物质释放：包括肾上腺素、去甲肾上腺素、组织胺以及缓激肽；③水钠潴留：周身水肿；④红细胞和血小板被破坏；⑤呼吸功能不全：多有自限性。