急性阑尾炎
急性阑尾炎是阑尾的急性化脓性病变，是常见的外科疾病，居各种急腹症的首位，好发于青壮年，男女之比约（2～3）∶1，估计年平均发病率为10/万以上。1886年Fitz首先命名此病，1889年Mc Burney提出用手术方法治疗的观点。一个多世纪以来，人类对阑尾炎的病因、临床特点、治疗方法及病变的转归已经有了很深刻的认识，从而治愈率很高，死亡率已降至1‰左右。急性阑尾炎以转移性右下腹痛为典型症状，右下腹固定压痛为典型体征，阑尾切除术为根本性治疗手段。但有时病情变化多端，诊断也较困难，如延误诊断或处理不当，可出现严重的并发症，须认真对待。
【病因及病理】 急性阑尾炎的病因与阑尾的组织结构及解剖特点密切相关。通常引起阑尾炎的常见病因有：各种因素引起的阑尾管腔阻塞，胃肠道疾病引起阑尾管壁结构破坏或血供障碍，阑尾局部免疫屏障功能减退致细菌侵入。根据急性阑尾炎的病变过程及程度，在病理上可分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏死穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿4种类型。其主要特征见表18-1。
表18-1 急性阑尾炎病理分型及主要特征
【临床表现】
1.腹痛 阑尾炎的首发症状为腹痛，绝大多数病人开始为上腹部或脐周痛，为持续性隐痛渐加重，数小时后转移并固定于右下腹，称为转移性右下腹痛，是急性阑尾炎的典型症状。其机制一般认为，在阑尾炎时，炎性病变从粘膜层向浆膜层发展，并最终刺激右下腹壁层腹膜，因此炎性刺激先由内脏神经传入，表现为上腹痛，然后由体神经传入，表现为右下腹痛。约70%～80%急性阑尾炎的病例具有典型的转移性右下腹痛，但也有部分病例起病时即为右下腹痛。此外，不同位置或不同病理类型的阑尾炎腹痛的部位及性质也各有区别，如盲肠后位阑尾炎时有右侧腰部痛；肝下区阑尾炎可引起右上腹痛；单纯性阑尾炎为轻度隐痛；化脓性阑尾炎为阵发性胀痛和剧痛；坏疸性阑尾炎腹痛持续且剧烈；阑尾穿孔时腹痛可暂时减轻，形成腹膜炎后腹痛范围变广，并持续加剧。
2.胃肠道症状 常见的胃肠道症状为恶心、呕吐，出现很早但较轻，部分病例有腹泻。盆腔位阑尾炎或炎症波及盆腔时，可出现排便里急后重、排尿疼痛等症状。阑尾坏疸穿孔伴发弥漫性腹膜炎时，可致麻痹性肠梗阻。(https://www.daowen.com)
3.全身症状 一般有头痛、乏力等症状，常较轻微。炎症加重时可出现全身感染中毒症状，如发热、脉速、口渴、出汗。如有黄疸、高热及肝区痛，提示并发化脓性门静脉炎。
4.右下腹压痛及腹膜刺激征 右下腹固定压痛是急性阑尾炎的最重要的体征。压痛常以麦氏点最明显，可随阑尾位置的变异而不同，但压痛点始终固定，不随体位的变化而改变。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹就已有固定性压痛。虽然压痛的范围会随着炎症的扩散而扩大，但仍以右下腹最为严重。当阑尾炎发展到化脓、坏疸穿孔时，有腹肌紧张、压痛、反跳痛存在，称为腹膜刺激征；发展至弥漫性腹膜炎时，出现腹胀、肠鸣音减弱或消失；形成阑尾周围脓肿时，右下腹可触及境界不清的痛性包块。
5.特殊体检试验 ①腰大肌试验：病人左侧卧位，将右下肢伸直向后过伸髋关节，引起右下腹痛者为阳性，提示阑尾位置深在，或位于盲肠后靠近腰大肌处。②闭孔内肌试验：病人仰卧位，右髋关节、膝关节均屈曲90°，将右股向内旋转，引起右下腹痛者为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。③结肠充气试验：病人仰卧位，检查者用手压住左下腹部（压闭降结肠下端或乙状结肠上端肠腔），再用另一只手反复按压近侧结肠部位，结肠内积气，压力升高可传导至盲肠和阑尾根部，引起右下腹痛者为阳性，提示炎症波及阑尾根部或盲肠末端。④直肠指诊：若直肠右前方有触痛，常提示阑尾位于盆腔或炎症波及盆腔。
6.辅助检查 急性阑尾炎时，多有外周血白细胞总数和中性粒细胞比例增高，且增高的程度与炎症的轻重常成正比，但升高不明显时，也不能否定诊断。尿液检查一般无阳性发现，但有助于和泌尿系统结石引起的疼痛相鉴别。怀疑阑尾周围脓肿时，可作B超检查，常能在右下腹探及低回声肿块。
【诊断与鉴别诊断】 根据转移性右下腹痛和右下腹固定压痛，排除能引起右下腹痛的常见疾病，即能作出急性阑尾炎的诊断。当缺乏典型的临床表现或阑尾的位置变异时，诊断就较为困难。需全面细致地了解和分析病史、系统体格检查、必要的辅助检查，有时还需短期观察病情的变化，才能作出正确的诊断。急性阑尾炎需与以下疾病进行鉴别：胃、十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、急性肠系膜淋巴结炎、输卵管妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、急性盆腔炎、右下肺炎、胆道系统结石和感染等。根据这些疾病的特殊病史、体征和辅助检查，不难作出鉴别诊断。
【治疗】 急性阑尾炎的治疗原则是尽早手术治疗，施行阑尾切除术。若同时患有其他严重疾病不能耐受手术，而阑尾炎为早期单纯性时，可选用非手术治疗。另外，已局限或有局限趋势的阑尾周围脓肿也应采用非手术治疗。行非手术治疗及手术前、手术后治疗中，一般可选用抗菌谱以杆菌为主的药物，如氨苄青霉素、氨基甙类抗生素、头孢菌素；同时选用抗厌氧菌药物，如甲硝唑、替硝唑等；辅以维生素及小剂量解痉剂的使用，更有利于病情的好转。治疗中还应做好对症治疗，并补充水、电解质及能量。
各种病理类型的急性阑尾炎的手术方式也各不相同。急性单纯性阑尾炎行阑尾切除术时，腹腔内不需放置引流物，此型阑尾炎也可行腹腔镜下阑尾切除术；急性化脓性或坏疸穿孔性阑尾炎行阑尾切除术时，腹腔内常需放置引流物，术后48～72小时拔除；无局限趋势的阑尾周围脓肿，则作脓肿切开引流术，术中不强求作阑尾切除。