上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则
上消化道大出血是指食管、胃、十二指肠、近段空肠以及胰管和胆道病变引起的出血，其临床表现为大量呕血或便血，是外科最常见的急症之一。
成人一次出血300 ml以上可致呕血，但一次出血量在800 ml以上，约占总循环量20%，即可出现休克体征，甚至危及生命安全。
【病因】 引起上消化道大出血的病因很多，外科临床常见病因如下。
1.胃、十二指肠溃疡 约占50%，其中3/4是十二指肠溃疡。由于内科药物治疗溃疡有较好疗效，目前需要外科治疗的溃疡病人已大为减少。大出血的溃疡多为慢性溃疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。溃疡基底动脉被侵蚀而破裂是导致溃疡大出血的主要原因。由于溃疡基底部缺乏收缩力，出血往往不易自止。
2.门静脉高压症 约占25%。目前我国门静脉高压症大多数是由于肝炎后肝硬化引起；在血吸虫流行地区，由于血吸虫病性肝硬化引起的门静脉高压症也很常见；乙醇性肝硬化在我国很少见。门静脉压力增高，常导致食管、胃底粘膜下层静脉曲张，食管、胃底粘膜静脉因曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀，导致曲张静脉破裂，发生难以控制的大出血。首次大出血死亡率高达25%以上。
3.急性胃粘膜病变 包括糜烂性胃炎、出血性胃炎、应激性溃疡，约占5%。表现为表浅的、大小不等的、多发的胃和十二指肠粘膜糜烂，多位于胃底、窦部及十二指肠球部，可导致致命的大出血。特殊的应激性溃疡有专有的命名，如：继发于大面积烧伤者称为Curling溃疡；中枢神经系统病损引起的溃疡称Cushing溃疡。
4.胆管出血 随着肝、胆系统发病率的增高，胆道出血已成为上消化道大出血的主要病因之一。肝内局限性感染，胆管蛔虫，胆管炎症或结石，肝外伤，肝、胆、胰良恶性肿瘤及全身性血液障碍性疾病等是胆管出血的常见病因。
5.胃癌 胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤，因胃癌引起的上消化道出血也是临床常见的病因之一。癌组织迅速生长，但供血相对不足，导致癌表面糜烂、缺血坏死，形成溃疡出血，或者癌细胞侵蚀血管破裂引起大出血。
6.其他 胃肠血管发育不良或畸型，多发生在胃贲门下、十二指肠球部及空肠上段。胃、十二指肠血管瘤，遗传性出血性毛细血管扩张症，胃动脉硬化等也可引起上消化道大出血。
【临床分析】 上消化道大出血按部位大致可分为下列3区：①食管或胃底；②胃和十二指肠球部；③球部以下的十二指肠和空肠上段。一般而言，上消化道大出血以呕血或便血为主，这还取决于出血的速度和出血量的多少，而出血部位的高低则是次要的。如果出血量大，速度快，则既有呕血，又有便血；呕出的血液呈紫红色或鲜红色；由于肠内积血刺激肠蠕动加快，便血也可为鲜红色，易与下消化道出血相混淆。如血液潴留在胃内，与胃酸反应后转变为酸性血红蛋白，呕出的血液则呈棕褐色或咖啡渣样。如出血量不大，速度不很急，血液停留在肠内较长时间，血液中血红蛋白中的铁与肠内硫化物经细菌作用结合成硫化铁，使粪便黑如沥青，又称柏油样便或黑便。
不同部位的出血其临床特点各不相同：①食管、胃底的出血：多为曲张静脉破裂出血，病情来势凶猛、量大，一次出血量常达800～1000 ml以上，可引起休克。临床表现以呕血为主，同时有便血；单纯表现为便血的情况较少，常发生在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。②胃和十二指肠球部的出血：通常为胃和十二指肠溃疡、应激性溃疡、胃癌所致。一次出血量一般不超过500 ml，临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术治疗多可止血，但日后可能再出血。③球部以下出血：主要来源于肝内胆管出血和胰、十二指肠病变。出血量不多，每次300ml左右，极少引起休克。临床表现以黑便为主。采用积极非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隙期一般为2周。
事实上仅从上消化道出血时的情况来判断出血的部位和病因是不可靠的，要确定出血的原因，必须结合病史、体检、化验检查等综合分析，才能得出正确的诊断。
胃、十二指肠溃疡大出血，通常有多年的慢性上腹痛或溃疡病史，或过去曾经X线钡餐检查，证实有胃或十二指肠溃疡。体检时，上腹部常有明显的压痛点。
门静脉高压症引起的食管、胃底静脉曲张破裂大出血，多有肝炎、血吸虫病或慢性乙醇中毒病史，或过去曾做上消化道钡餐证明有食管、胃底静脉曲张，体检时，可有巩膜黄染、蜘蛛痣、肝掌、腹壁浅静脉曲张、肝脾肿大、腹水等。有时不易与溃疡病出血鉴别时，可试放置双气囊、三腔管压迫止血。出血停止，则食管、胃底静脉曲张破裂出血的诊断可以确定。肝功能检查、血氨测定和溴磺酞钠试验等也有助于胃、十二指肠溃疡与门静脉高压症引起大出血的鉴别。前者肝功能正常，血氨不高，溴磺酞钠试验无潴留；而后者则肝功能明显异常，血氨升高，溴磺酞钠明显潴留。
应激性溃疡是机体在应激状态下发生的胃十二指肠粘膜发生急性糜烂与浅表溃疡，常有外源性或内源性致病因素。前者多发生于服用水杨酸制剂、保泰松、消炎痛、肾上腺皮质类固醇、利血平或酗酒之后，由于胃粘膜上皮的膜蛋白受损所致；后者多发生在败血症、颅内病变、大面积烧伤、严重创伤、休克、大手术之后，由于交感神经兴奋，使胃粘膜血管痉挛收缩，胃粘膜缺血、缺氧，糜烂出血。病人多伴有腹痛、食欲不振、恶心、呕吐和消化不良等表现，纤维胃镜可发现胃十二指肠粘膜糜烂和出血。根据上述病史和临床表现，不难作出诊断。
由胆管出血引起的上消化道大出血，多系胆管蛔虫、胆管炎症或结石、肝内局限性感染等引起，其特征为反复发作的右上腹绞痛、发热、黄疸等胆管感染症状，出血常自行停止，上述症状随之缓解，但常呈周期性复发，每1～2周出血1次。肝癌、肝血管瘤以及肝外伤引起的肝实质中央破裂也都可导致肝内胆管大出血。B超和CT检查对肝胆系统疾病引起的上消化道大出血有诊断意义。
胃癌等上消化道恶性肿瘤引起的大出血，通常发生在中年以上年龄，有上腹部不规则疼痛，短期内消瘦、贫血、恶病质。体检可触及上腹部包块，晚期可出现左锁骨上淋巴结肿大，或直肠前凹肿块，上消化道钡餐或纤维胃镜检查有助于明确诊断。经过上述临床分析，如果仍不能确定大出血的病因，应该考虑到一些少见的外科疾病，如：食管裂口疝、胃息肉、胃壁动脉瘤、胃十二指肠粘膜下动脉畸形及剧烈呕吐所形成的贲门粘膜撕裂综合征等。但临床经验证明，下列4种病因存在的可能最大：①临床上没有症状的溃疡，大多是十二指肠溃疡；②门静脉高压症；③出血性胃炎；④无症状的早期胃癌，大多数由小弯溃疡转变而来。在这四种病因中，最需要鉴别的仍然是食管、胃底曲张静脉的破裂与胃十二指肠溃疡出血。
【辅助检查】 为了进一步明确上消化道大出血的病因和部位，常选择下列几种辅助检查。
1.双气囊、三腔管的检查 据统计，约有10%～15%的肝硬化病人同时并发胃或十二指肠溃疡。因此，肝硬化病人即使已有食管或胃底静脉曲张，也不能排除溃疡出血的可能。对这类病人可用双气囊、三腔管检查来鉴别出血部位。这种检查方法简单易行，无需特殊设备条件，但需要有耐心，并取得病人的充分合作。具体方法如下：将双气囊、三腔管插入胃内后，分别向胃气囊注入150～200 ml、食管气囊注入100～150 ml气体，压迫胃底和食管下段，用等渗盐水经第三腔将胃内积血冲洗干净，如果出血停止，则可以认为是食管、胃底曲张静脉的破裂出血；反之，如果吸出的胃液仍含有大量新鲜血液，则以胃十二指肠溃疡出血的可能性较大。
2.纤维胃镜或电子胃镜检查 上消化道大出血诊断不明时，应首先做纤维胃镜检查，可以直视检查食管、胃及十二指肠球部粘膜的病变；若在急性出血时进行，可直接窥见活动性出血病变的状况和部位，同时可作活体组织检查，大多可以明确诊断。临床经验证明，在急性出血期内，进行内窥镜检查是安全的，检查距出血时间越近，诊断阳性率越高。检查前用冰水洗胃，可使视野清晰。值得注意的是：受检查的血红蛋白不应低于50 g/L，检查期间给予吸氧、输血，以防发生心肌缺氧所致的严重并发症。(https://www.daowen.com)
3.X线钡餐检查 仍为目前最常用的检查方法。可以帮助确定出血的病因和部位。一般认为，在上消化道急性大出血期间，应避免作X线钡餐检查，以免诱发和加重休克。但当病情稳定，且X线钡餐检查对确定诊断和决定治疗方法很重要时，不应列为禁忌。食管、胃底静脉曲张或十二指肠溃疡诊断较易，但在出血期要诊断较小的胃溃疡是非常困难的。常规的X线检查要确定有无溃疡龛影，需要手法按压病灶，这可使出血处凝固的血块脱落，引起再出血。近年来，多采用钡剂和空气双重对比造影，无需按压，可以查出胃粘膜浅表病变和溃疡，其诊断符合率与内窥镜相似，并可起到相互补充的作用。
4.选择性动脉造影 如果纤维胃镜和钡餐检查不能确定出血部位，可经股动脉插管作选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，通过观察造影剂外溢部位确定出血部位，也可发现血管瘤、血管发育不良和动静脉畸形等病变。这种检查仅限于急性出血期，其出血量每分钟大于0.5 ml时才可查出。
5.放射性核素显像 是近年开展的一种非损伤性检查方法，现用99mTc标记红细胞腹部γ-闪烁扫描，具有能持续动态观察和灵敏度高的优点，当消化道出血仅占全身总血容量的1%时，即可查出，以标记的红细胞在24小时后扫描仍能显影，故对间隙性出血的诊断有独特的价值。其缺点是对出血的病因和定位判断的作用有限，特异性差，故临床应用尚受到一定的限制。
经过以上临床分析、体检及辅助检查，基本上可以明确上消化道大出血的病因和部位，从而针对不同病因有的放矢地采取相应的有效治疗措施。
【处理】
（一）初步处理
各类病因引起上消化道大出血的初步处理原则基本一致。治疗措施除一般急救、观察病情和加强护理外，最主要的还是积极补充血容量和迅速止血。
首先是建立一条通畅的静脉补液通道，先输入平衡液或乳酸钠等渗盐水，同时进行血型鉴定，交叉配血和做血常规、红细胞压积检查。要每15～30分钟测定1次血压、脉率等，并观察周围循环情况，作为补液输血的指标。如果收缩压降至9.3～12.0 kPa（70～90 mmHg），脉率增加至130次/分以上，提示失血量已达全身总血量的25%；病人粘膜苍白，四肢厥冷，表浅静脉塌陷，提示休克存在，应及时大量补液，输入全血、血浆，将血压维持在13.3kPa（100 mmHg），脉率在每分钟100次以下。需要指出，平衡盐溶液的输入为最初急救时的有效措施，只要保持红细胞压积不低于30%，大量输入平衡盐溶液以补充功能性细胞外液和电解质的丢失，有利于抗休克治疗。
对已发生休克的病人，应留置导尿管，并记录每小时尿量。有条件时，作中心静脉压的测定。尿量和中心静脉压可作为补液、输血速度和量的较可靠指标。
其次是止血药的应用，静脉注射维生素K1、对羧基苄胺等，也可通过胃管用冰生理盐水灌洗，或取8～10mg去甲肾上腺素溶于100～200 ml冰生理盐水中注入胃腔内。对食道、胃底静脉曲张出血者静脉滴注垂体后叶素时促使内脏小动脉收缩，从而减少血流量，达到止血作用。其常用剂量是20 U加入200 ml5%葡萄糖液中，20～30分钟内滴完；继之可24小时持续滴注垂体后叶素100～200 U。应用生长抑素如善得定或施他林静滴，也有很好的止血作用。
近年来，经内窥镜局部病灶止血法已成非手术治疗上消化道大出血的主要措施之一，根据不同病因，分别选用电凝、电灼止血，激光电凝止血，微波凝固止血及硬化剂注射疗法，取得了较好的止血效果。
在作选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影以诊断上消化道大出血病因的同时，在明确了出血部位和病因后，可将导管推至造影剂外溢的部位，采用介入疗法，进行栓塞止血。
（二）病因处理
1.胃、十二指肠溃疡大出血 如果是年轻病人多为急性溃疡，经过上述非手术处理后，出血多可停止。但如果病人年龄在45岁以上，病史较长，多系慢性溃疡，这种出血很难自止。因此，对于初步处理不能迅速控制的大出血，或虽一度好转，但停止输血或输血速度减慢后又迅速恶化者，应在血压、脉率有所恢复后，尽早手术。手术作胃大部切除术，切除了溃疡病灶是防止再出血的最有效的方法。如果十二指肠溃疡位置很低，靠近胆总管或已穿透胰头，强行切除溃疡会损伤胆总管和胰头，则可切开十二指肠球部前壁，用丝线缝扎溃疡面的出血点，同时在十二指肠上下缘结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠上动脉，再行旷置溃疡的胃大部切除术。
2.门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂大出血 应视肝功能的情况来决定处理方法。对肝功能差的病人，有黄疸、严重腹水或肝昏迷前期者，选择以非手术治疗为主，无效时采用双气囊、三腔管压迫止血，或应用纤维内镜进行曲张静脉注射硬化剂治疗。对肝功能较好、没有黄疸、没有严重腹水的病人，则应积极采取手术治疗，延误手术时机只会导致肝昏迷的发生。手术方法分为断流术和分流术两类。采用贲门周围血管离断术能阻断食管、胃底曲张静脉的反常血流，达到止血的目的，且操作易于掌握，可以在基层医院中推广采用。分流术，即用手术吻合血管的方法，将门静脉系和腔静脉系连通起来，以降低门静脉系压力。包括门腔静脉分流术，脾-肾静脉分流术，脾腔静脉分流术及肠系膜上-下腔静脉分流术等。自20世纪80年代开展了经颈内静脉、肝内门体分流术（简TIPS）。该法采用介入放射方法，经颈内静脉插入穿刺导管，通过肝右静脉，在肝实质内穿刺门静脉右支或左支，建立门体通道后，放置6 cm左右长的可扩张性血管内金属支架，使门静脉血流顺利流入肝静脉，此法能显著降低门静脉压力，控制出血。但远期效果有待进一步研究。
3.对于出血性胃炎或应激性溃疡出血应首选药物止血，常用洛赛克、法莫替丁、甲氰咪呱、生长抑素（善得定）等，能抑制胃酸分泌，达到止血的目的，效果较好。如果药物止血无效，可经内窥镜局部病灶止血法，向出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶或5%孟氏溶液等；通过高频电凝止血；通过激光或微波凝固法止血；可采用胃大部切除或加行选择性迷走神经切除术。
4.肝内胆管出血的量一般不大，多可经非手术疗法，包括抗感染和止血药的应用而自止。如果反复大量出血，应在出血期首先考虑选择性肝动脉造影，介入栓塞止血。对于上述治疗失败者，应在急性出血期手术，切开胆总管分别在左右肝管内置入纱布条，探查出血来自哪一侧，同时按压肝表面局限性隆起以诱发出血；有条件时术中行胆管镜检或胆管造影，均有助于确定出血病灶的部位。确定了出血病灶的部位，有效地止血后再施行肝叶切除术。也可在试行阻断肝固有动脉后使大出血立即停止，再结扎出血侧肝动脉分支或肝固有动脉，仅仅结扎肝总动脉是无效的。
5.由胃癌引起的大出血，只要条件许可，均应采取手术治疗，行胃癌根治术。对于一般情况差，不能耐受根治术的病人，也应争取作包括胃肿瘤在内的姑息性胃部分切除术，以达到止血的目的。
（三）对于部位不明的上消化道大出血
经过积极的初步处理后，病人血压、脉率仍不稳定时，也应早期剖腹探查，争取找到病因，进行有效的止血。