第十节 直肠癌
直肠癌是指从直乙状结肠交界处至齿线之间的癌，是最常见的内脏肿瘤之一。好发年龄在60～70岁。
【病因和病理】 病因不详，可能与下列因素有关：①遗传：如家族性癌症综合征；②环境：低纤维和高脂膳食；③炎性肠道疾病：如溃疡性结肠炎和日本血吸虫病；④直肠腺瘤癌变：尤其是家族性结肠息肉病和绒毛腺瘤易癌变。
1.肉眼大体分型 ①溃疡型：直肠癌多半为溃疡型，边缘隆起，易发生出血和感染，向肠壁深层生长浸润，转移较早；②巨块型（又称菜花型）：肿块呈菜花样向肠腔内生长，周围浸润轻，预后较好；③浸润型：肿瘤沿肠壁环形生长浸润，肠腔狭窄，转移早，预后差。
2.组织学分类 ①腺癌；②粘液腺癌；③未分化癌；④其他：鳞癌、腺鳞癌及恶性黑色素瘤均少见。
3.分期 根据直肠癌的浸润深度及淋巴结转移情况有多种分期法，目前最常用的病理分期是Dukes分期Astler-Coller改良法：A期：癌肿限于粘膜层，无淋巴结转移；B1期：癌肿侵入粘膜肌层，无淋巴结转移；B2期：癌肿穿透肌层，无淋巴结转移；C1期：癌肿在肠壁内，有淋巴结转移；C2期：癌肿穿透肠壁，有淋巴结转移；D期：有远处转移或侵犯邻近脏器。
4.扩散和转移
（1）直接蔓延：癌肿从粘膜下沿肠管周径在肠管上、下及深层蔓延。癌肿环绕肠管壁侵犯一周约需1年半至2年。癌肿突破外膜后可侵犯前列腺、膀胱、阴道、子宫等邻近脏器。
（2）淋巴转移：是直肠癌的主要扩散途径，可以呈跳跃式。直肠癌的淋巴转移主要是沿直肠上动脉周围淋巴结向上转移。当向上的扩散途径受阻时，可逆流向下转移。
（3）血运转移：直肠癌可侵入小静脉，形成血管内癌栓，然后经肠系膜下静脉转移至肝，也可经髂静脉转移至肺。肿瘤恶性度越高，静脉转移越早。
（4）种植转移：直肠癌种植转移少见。
【临床表现】 取决于肿瘤的部位、大小和转移情况。早期直肠癌无明显症状，只有当直肠癌发展至出血、感染或梗阻时才出现症状。
1.直肠刺激症状 直肠内肿物和肿物溃烂感染均可导致病人产生便意频数、排便不尽、里急后重、肛门下坠感等直肠刺激症状。
2.肿瘤溃烂感染症状 直肠癌溃烂后，大便表面带血和粘液或脓血便等类似细菌性痢疾的症状。
3.梗阻症状 环形缩窄性生长的肿瘤易发生梗阻，溃疡性直肠癌突入肠腔也造成肠腔狭窄，并且该处肠腔窄、大便为固态，更易发生梗阻。初时大便变形、变细，之后可有腹痛、腹胀、排便障碍等机械性肠梗阻症状。
晚期直肠癌侵犯前列腺、膀胱，可有尿路症状。侵犯骶前神经产生剧痛。转移至肝脏，表现为右上腹肿块、贫血和虚弱。
【诊断】 直肠癌早期大便隐血即阳性，但大便隐血试验不具特异性，需结合下列检查进行诊断。
1.直肠指检 是诊断直肠癌最重要的方法，简便、易行。对直肠中下段肿瘤诊断可靠，早期直肠癌即可通过指检确诊。指检还可了解癌肿的大小、范围以及与周围组织的关系，有助于手术方式的选择。
2.直肠镜和乙状结肠镜检查 适用于直肠指检阳性需取活组织检查者，以及有直肠癌症状但指检阴性者。取活组织检查时，应取肿瘤边缘多块组织送检。肿瘤中央区坏死组织多，深取后易发生穿孔。(https://www.daowen.com)
3.钡灌肠 对直肠上段和结肠癌的诊断有帮助。
4.CT、静脉肾盂造影、肝功能酶学检查、腹部超声检查和全身骨扫描有助于判断直肠癌周围侵犯情况和淋巴结、肝、肺、骨的远处转移情况。对肠梗阻者应摄平卧和直立位腹部平片。
直肠癌应与痔、肛裂、慢性肠炎相鉴别，临床上常见到直肠癌与某些疾病并存，应特别注意勿忽略直肠癌。直肠指检和直肠镜检查是鉴别诊断的重要手段。
【治疗】 直肠癌的首选疗法是手术，术后辅以放疗或化疗。
1.手术疗法 切除病变肠管和相应的淋巴结、血管。以往认为直肠癌切除时，远切端应距肿瘤下缘5 cm，但目前认为距肿瘤下缘3 cm已足够。由于这一观点的改变，加上管状吻合器的发展，使得一些低位直肠癌也可以切除吻合，不必行永久性结肠造瘘，也不影响生存率。凡肿瘤下缘距肛缘6 cm以上者，即可考虑选作保留肛门括约肌的直肠癌切除术。
（1）直肠前切除、低位吻合术（Dixon术）：切除范围包括乙状结肠下部和肿瘤下缘3 cm的直肠，在直肠上动脉和乙状结肠动脉根部结扎切断，并切除其系膜，保留乙状结肠边缘动脉弓，行乙状结肠直肠对端吻合术。Dixon术适用于腹膜反折以上的直肠癌。广泛采用管状吻合器后，Dixon手术的成功率明显提高。腹膜反折以下的直肠癌，切除肿瘤下缘3 cm的直肠后肛管直肠环保留完好者，且肛提肌上残留直肠长度超过2 cm者，应首选Dixon手术。残留直肠长度在1～2 cm者，可试用吻合器行低位吻合术。直肠中1/3癌肿用目前的方法和器械，绝大多数可以用Dixon手术处理。
（2）直肠经腹切除、结肠拉出切除术（改良Bacon手术）或直肠经腹切除、结肠肛管吻合术（Parks手术）等保留括约肌的手术：切除范围包括肿瘤上方10 cm的乙状结肠至肛管直肠环以上的直肠，在直肠上动脉和乙状结肠动脉根部结扎切断，并切除其系膜，保留乙状结肠边缘的动脉弓，剔除齿线上方残留直肠之粘膜，将乙状结肠经残留直肠肛管中拖出固定，或在会阴部行乙状结肠齿线吻合术。本法适用于腹膜反折以下的直肠癌，切除肿瘤下缘3 cm的直肠后肛管直肠环保留完好者，但肛提肌上残留直肠长度不足1 cm而又不能用吻合器行低位吻合术者。
（3）腹会阴直肠切除术（Miles术）：切除范围包括乙状结肠下部、全部直肠、肛管、肛周2.5 cm的皮肤、肛管内外括约肌、坐骨直肠窝脂肪和肛提肌，在直肠上动脉和乙状结肠动脉根部结扎切断，并切除其系膜，保留乙状结肠边缘动脉弓，在左下腹行乙状结肠造瘘。Miles术适用于累及肛管直肠环的癌、肛管癌以及腹膜反折以下的直肠癌，在切除肿瘤下缘3 cm的直肠，充分游离直肠后，肛管直肠环难以保留的病例。
（4）经腹直肠切除、结肠造瘘术（Hartmann术）：方法是切除乙状结肠下部和直肠肿瘤，缝闭直肠远断端，乙状结肠近断端造瘘。适用于直肠癌盆腔广泛扩散者、年老体弱者、原发灶能切除但局部复发可能性大不宜行低位吻合者、直肠癌急性梗阻近段肠腔大量积粪不宜一期吻合者。
（5）局部疗法：方法有电灼、局部切除和接触性放疗。适用于高分化、隆起型、直径小于3 cm、局限于肠壁粘膜下层内、距肛缘小于8 cm的肿瘤。一般认为适用于局部切除的病例仅占直肠癌的5%以下。年迈、体弱等手术风险大的病人更适用。
（6）女性病人，若癌肿位于直肠前壁或浸润直肠周径逾1/2圈者，宜选用后盆腔清扫术。
2.辅助疗法
（1）直肠癌放疗越来越受人们关注，其中包括术前放疗和术后放疗。
（2）直肠癌对化疗不敏感。单一用药首选5-氟脲嘧啶（5-Fu）及其衍生物FT207。联合化疗常用MOF方案，每10周为1疗程。
（3）对不能切除的转移性肝癌可用肝动脉栓塞或插管化疗。
【预后】 取决于Astler-Coller分期，主要取决于瘤在肠壁侵犯的深度及淋巴侵犯情况。
测定癌胚抗原（CEA）可初步判断有无复发。术后2年中应该每3个月检查1次。若CEA持续升高应进一步检查有无转移灶。直肠癌复发者常有疼痛、衰弱。