第二节 膀胱损伤
【病因与病理】
1.开放性损伤 多见于战时，且多并发其他器官损伤。
2.闭合性损伤 直接暴力引起膀胱挫伤，局部出血或形成血肿。膀胱充盈时可发生膀胱破裂，多为腹膜内型，尿液流入腹腔引起急性腹膜炎。间接暴力引起骨盆骨折，骨折断端刺破膀胱，多为腹膜外型，尿液流入膀胱外引起盆腔炎（图28-2）。
【临床表现】
图28-2 膀胱损伤
①腹膜外型；②腹膜内型
1.休克 骨盆骨折合并大出血，膀胱破裂致尿外渗及腹膜炎，均可发生休克。
2.排尿困难、血尿 膀胱破裂后，尿液流入腹腔或膀胱周围，有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。(https://www.daowen.com)
3.腹痛 尿外渗及血肿引起下腹部剧痛，尿液流入腹腔则引起急性腹膜炎症状。
4.尿瘘 开放性损伤可有体表伤口、直肠或阴道漏尿。闭合性损伤如尿外渗感染后破溃，也可形成尿瘘。
【诊断】 根据外伤史和临床表现，如怀疑膀胱损伤时，可行直肠指检。直肠前壁饱满，提示腹膜外膀胱破裂；有腹膜炎的体征，并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。可进一步行导尿及测漏试验。如能导出300 ml以上清亮尿液，可初步排除膀胱破裂。膀胱破裂时导尿管可顺利插入膀胱，但仅流出少量血尿。从导尿管注入灭菌生理盐水200 ml5分钟后回抽，如液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。膀胱造影为最准确的诊断方法。注入造影剂（如10%泛影钠）量不宜少于300 ml，否则易漏诊。从膀胱抽出造影液后的照片能更清楚地显示遗留于膀胱外的造影剂。
膀胱损伤需与尿道损伤、肝脾破裂、急性腹膜炎、盆腔腹膜炎及卵巢扭转相鉴别。与尿道损伤的鉴别见第三节。肝脾破裂病人无排尿困难，导尿或膀胱造影有助于鉴别。急性盆腔腹膜炎无外伤史，多为继发，有原发病表现，发热，血白细胞及中性白细胞增高，无排尿困难及尿外渗表现，导尿或膀胱造影可资鉴别。卵巢扭转多见于右侧，发病急，下腹阵发性剧痛，双合诊可能触到增粗的附件。无排尿困难及尿外渗表现。
【治疗】
1.紧急处理 如有休克应先积极抗休克。尽早使用抗生素预防感染。
2.保守疗法 膀胱挫伤一般不需特殊治疗。损伤重或有排尿困难时可插导尿管保留导尿。膀胱破裂病人的症状较轻，只有少量尿外渗，也可插入导尿管持续引流膀胱。
3.手术疗法 膀胱破裂伴有明显出血和尿外渗，应尽早施行手术。腹膜内膀胱破裂应显露腹腔，吸尽腹腔内液体，分层修补膀胱和腹膜，腹膜外膀胱造口。腹膜外膀胱破裂作下腹部正中切口，切开膀胱，清除外渗尿液，肠线修补膀胱穿孔，留置导尿管或膀胱造瘘管，引流膀胱周围间隙。开放性损伤、复合伤时，应同时处理伤口及其他损伤器官。