胃、十二指肠溃疡手术原则与手术方式
【手术原则】 外科手术在胃、十二指肠溃疡治疗中仍具有药物不可替代的作用。外科治疗的原则是：尽可能切除溃疡病灶，防止溃疡复发，防止癌肿遗漏，选用术式尽量符合生理要求，手术安全、简便、易行。目前主要手术方式是胃大部切除术和迷走神经切断术两大类。
（一）胃大部切除术
此术式在我国是治疗胃、十二指肠溃疡的主要术式。切除范围是：胃远端的2/3～3/4，包括大部分胃体、胃窦部、幽门及部分十二指肠球部。由于切除了胃窦部粘膜，消除了由促胃液素引起的体液性胃酸分泌；切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺体数减少很多，降低了神经性胃酸分泌；切除了溃疡的常发部位（邻近幽门的十二指肠球部、胃窦部、幽门管）；同时切除了溃疡本身。因此，胃大部切除术可达到降低胃酸分泌、除去溃疡病灶、防止溃疡复发的治疗效果，总有效率可达95%。
胃大部切除术的操作基本要求如下。
1.胃的切除范围 胃切除的范围一般为2/3左右。切除太多，影响术后进食、消化和营养状态。切除太少，术后胃酸减少不够，而致溃疡复发。从胃大弯左、右胃网膜动脉的交界处，作一垂直线至小弯侧，大致相当于所需胃的切除范围（图16-4）。
图16-4 胃的切除范围
2.吻合口的大小 胃肠吻合口的大小一般决定于十二指肠肠腔的大小。过小，会引起胃排空障碍，过大，易致倾倒综合征等，故多以3～4cm为宜。
3.胃肠道的重建 可分为两大类：①毕Ⅰ式（Billroth）：胃大部切除后，残胃和十二指肠吻合，这是Billroth于1881年首先应用的。由于胃十二指肠吻合比较接近正常解剖生理，操作简单，术后并发症和后遗症较少，应尽量采用毕Ⅰ术式。②毕Ⅱ式：将胃大部切除后，行残胃和近端空肠吻合，十二指肠残端关闭。此术式适用十二指肠溃疡，尤其是溃疡周围瘢痕粘连较多。十二指肠溃疡侵及胰腺之胼胝性溃疡，胃切除后，胃十二指肠吻合有困难时，应施行毕Ⅱ式吻合术。
吻合方式还应根据病人具体情况和手术者个人的经验来选择（图16-5，16-6）。
图16-5 毕Ⅰ式胃大部切除术(https://www.daowen.com)
1942年，美国Dragstedt应用胃迷走神经干切断术治疗十二指肠溃疡病。几经改进其手术方法，其疗效与胃大部切除术相似，但手术创伤及术后并发症较胃大部切除术为轻，且保存了正常的胃容积。其治疗十二指肠溃疡的依据在于：切断了迷走神经，消除了迷走神经兴奋性胃酸分泌；消除了迷走神经兴奋引起的胃泌素释放，从而减少了胃酸分泌的体液性和神经性因素。
图16-6 毕Ⅱ式胃大部切除术
（1）霍（Hofmeister）氏法：结肠后，部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧；
（2）波（Polya）氏法：结肠后，全部胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧；
（3）莫（Moynihan）氏法：结肠前，全部胃断端与空肠吻合，输入段对大弯侧；
（4）艾（V.Eiselsberg）氏法：结肠前，部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧
图16-7 胃迷走神经切断术
（1）迷走神经干切除术；
（2）选择性迷走神经切断术；
（3）高选择性迷走神经切断术
（二）迷走神经切断术
有三种术式（图16-7）。
1.迷走神经干切断术 在食道下端将左（前）、右（后）迷走神经干各切除一段。手术简单、切除完全、降酸可靠，但同时切断了支配其他内脏的神经分支，术后导致胃张力和蠕动减退及其他内脏的分泌和运动功能障碍。目前已很少采用此术式。
2.选择性胃迷走神经切断术 保留胃迷走神经的左肝支及右腹腔神经支，仅切断支配胃的迷走神经，避免了其他内脏的功能紊乱，但胃蠕动功能仍受到影响。为防止胃潴留，常需附加引流手术，包括幽门成形术、胃空肠吻合术或幽门窦或半胃切除术。
3.高选择性迷走神经切断术 仅切断支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，保留了胃窦部的神经支配，故又称壁细胞迷走神经切断术，是治疗十二指肠溃疡较为理想的术式。该手术不需附加引流术，保留了胃、幽门、十二指肠解剖及功能的完整性，又去除了神经性胃酸分泌，且术后并发症少。本术式简单、安全，几无手术死亡率。但有时由于解剖变异，迷走神经切断不完全，易造成溃疡复发。