第四节　慢性脓胸

【病因和病理】　慢性脓胸形成的原因有：①急性脓胸未及时治疗或处理不当，如引流太迟、拔管太早、引流管过细或插管位置不当致使排脓不畅是最常见的原因；②合并支气管胸膜瘘或食管瘘而未及时处理，致使感染病灶持续存在，脓腔难以愈合；③脓腔有异物存留；④结核性脓胸。

慢性脓胸的主要病理改变是脏、壁层胸膜纤维性增厚，使脓腔壁坚厚，限制肺叶膨胀，脓腔不能缩小，感染不易控制。增厚的纤维组织收缩使肋骨聚拢、肋间隙变窄、胸壁塌陷、纵膈牵向患侧，严重影响呼吸功能。

【临床表现和诊断】　常有慢性全身中毒症状的表现，如乏力、胸闷、食欲减退、消瘦、贫血和低蛋白血症等，有些还伴有气促、咳嗽、咯脓痰等。体检可见患侧胸壁塌陷、肋间隙变窄、呼吸活动明显减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或消失、气管向患侧偏移，部分病人可有杆状指（趾）。

根据病史、体检和X线胸片，一般可作出诊断。

若从未做过胸腔引流者可作穿刺抽液，脓液作细菌培养及药敏试验，以便调整抗生素。必要时可作脓腔造影以明确脓腔范围和部位。疑有支气管胸膜瘘者，可向瘘口内注入少量美蓝，若有蓝色痰液咳出即为支气管胸膜瘘。

【治疗和预防】　慢性脓胸一般需手术治疗。术前应改善病人全身情况，矫正贫血和营养不良，消除中毒症状，应用有效抗生素控制感染。可根据具体情况选用以下手术方式。(https://www.daowen.com)

1.改进引流手术　对病程不长、引流不畅的慢性脓胸者，可改进脓胸引流方法，如在脓腔较低部位经肋床插入内径较大的引流管，不接水封瓶改为开放引流。采用此种方法，有些病人可获得痊愈，或者使脓腔缩小，为日后进行必要的根治手术创造条件。

2.胸膜纤维板剥脱术　剥除脓腔脏层和壁层的纤维板能最大限度改善肺功能和胸廓呼吸运动，是较为理想的手术。但此法只适应用于病期不长、纤维板粘连不甚紧密的病人。若肺内有结核空洞、支气管扩张等广泛病变则不宜施行此手术。

3.胸膜内胸廓成形术　切除覆盖在脓腔上的肋骨和增厚的胸膜壁层纤维板，并把保留下来的胸壁软组织做成带蒂的移植瓣充填脓腔。若脓腔较大，还可利用背阔肌、前锯肌充填。此方法适用于病期较长、肺组织纤维性变严重、肺内有活动性肺结核及空洞者。

4.胸膜肺切除术　慢性脓胸并有肺内严重病变，如结核空洞、肺脓肿、支气管扩张或支气管胸膜瘘者，可将脓胸和病肺一并切除。但此手术难度大、出血多、创伤重，需严格掌握手术指征。

慢性脓胸治疗困难，且术后肺功能恢复也不甚理想，因而预防急性脓胸转为慢性脓胸至关重要。其关键是在急性期应及时有效排尽脓液，全身及局部应用有效抗生素控制感染，在大量纤维素未引成时使肺尽快复张、脓腔闭合。