七、术后并发症
（一）胃大部切除术后并发症
1.术后胃出血 正常情况下，手术后胃管内可流出少量咖啡色或暗红色液体，多是手术创面渗血而致，一般48小时内停止。若术后胃管有新鲜血流出，24小时内超过300 ml者，示胃内有活动性出血，应及时处理。出血部位常见于胃小弯断端、胃肠吻合口及旷置的十二指肠球部溃疡，多系术中止血不彻底、血管结扎不可靠所致。其临床表现为胃管抽出新鲜血、呕血及脉搏细弱，烦躁，血压下降，甚至有休克表现。本症以保守治疗为主，包括禁食，胃肠减压，胃内灌注冰盐水、肾上腺素等止血药物，输新鲜血，应用止血药物及善得定等。纤维胃镜检查既可以明确出血部位又可电灼止血，疗效可靠。上述治疗无效时，或出血凶险者，应及时再次手术止血。选择性动脉造影、栓塞主要出血动脉亦可作为某些不适宜再次手术病人的治疗选择。预防术后大出血关键在于胃断端严密止血，敞开肠腔直视下缝扎旷置溃疡的出血点等。
2.十二指肠残端破裂 见于毕Ⅱ式胃大部切除术，十二指肠溃疡面积较大，粘连严重而勉强切除，或残端关闭不可靠，残端血供受损。另外，空肠输入袢排出受阻可导致十二指肠肠腔内压力升高，引起残端破裂。此症多发生于手术后3～6天，少数病人术后1～2天发生破裂。表现为消化道穿孔全腹膜炎症状，右上腹剧烈疼痛，迅速弥漫至全腹，全腹压痛、反跳痛、肌紧张；腹腔穿刺可得含胆汁的胃肠内容物，大量液体丢失还可导致水、电解质平衡紊乱及休克。一旦明确诊断，应及时手术治疗。裂口修补加腹腔引流术适用于术后1～2天破裂，全身情况较好，局部水肿不显著者。破裂时间长、局部炎症较重者应放弃修补术，选择十二指肠残端引流术，腹腔引流术。同时应注意水、电解质失衡及休克的纠正，营养、支持治疗通过空肠造瘘或全静脉营养（TPN）治疗。
3.术后梗阻 可分为输入段梗阻、吻合口梗阻和输出段梗阻3类。
（1）输入段梗阻（图16-8）：分完全和不完全梗阻两种。可因输入段空肠过长扭转，形成内疝，或输入段空肠过短、胃小弯侧过高致吻合口形成锐角以及术后粘连带压迫所致。急性完全梗阻表现为上腹剧烈疼痛，反射性呕吐，呕吐物不含胆汁，应及早手术解除梗阻，慢性不完全梗阻表现为餐后上腹胀痛，多在进食后30分钟左右出现大量胆汁性呕吐。上消化道钡餐和胃镜可帮助明确诊断。部分病人经禁食、胃肠减压、补液等保守治疗可以逐步缓解，不能缓解且病情严重者应及时手术，行肠扭转及内疝复位，输入、输出段空肠侧侧吻合或改行Roux-eny吻合等。
图16-8 输入段梗阻
（2）吻合口梗阻：包括功能性吻合口梗阻和机械性吻合口梗阻。前者多为术后胃无力、吻合口水肿等；后者多因吻合口过小、内翻过多、大网膜炎症肿块压迫或粘连所致。临床表现为进食后上腹饱胀，呕吐物不含胆汁。钡餐及胃镜可明确诊断。功能性梗阻者经禁食、胃肠减压和支持治疗可以逐步好转。机械性梗阻者需再次手术重做吻合口，或解除压迫、粘连。
（3）输出段梗阻：多因粘连或炎性肿块压迫输出段所致，表现为上腹饱胀，呕吐物含胆汁和食物，X线钡餐检查可明确梗阻部位，大多数病人经禁食、解痉、胃肠减压、输液等保守治疗可以缓解，少数病人需再次手术治疗。
4.碱性反流性胃炎 近几年来发病率较高，多在术后1年左右发病，主要由于手术切除了幽门，胆汁反流入胃直接破坏胃粘膜屏障，引起胃粘膜充血水肿、糜烂。临床表现为剑突下烧灼痛，进食后加重，胆汁性呕吐以及体重下降等营养不良表现。胃镜检查可见胆汁反流，胃粘膜充血、水肿、糜烂。药物治疗以对症治疗为主，包括使用胃粘膜保护剂，如铝镁制剂胃达喜；促进胃排空药物，如吗叮啉；消胆胺可与胆盐结合，可减轻症状。症状严重者应行手术治疗，包括顺蠕动空肠间置术或Roux-en-y胃空肠吻合术等。(https://www.daowen.com)
5.倾倒综合征 胃大部切除术后，病人丧失了幽门括约肌，由于胃肠吻合口过大，大量高渗食物经吻合口迅速渗入肠腔。细胞外液大量迅速渗入肠腔，使病人发生腹部痉挛性疼痛，上腹饱胀，恶心，头晕，心慌，脉快，乏力等症状。此症多见于进食后，特别是进甜性流汁食物后10～20分钟发生。预防应控制进食过甜、过咸的温热流汁饮食，食物宜干，进食后平卧20分钟，减缓食物排空速度。症状严重者可手术治疗，包括缩小胃空肠吻合口，改毕Ⅱ式为毕Ⅰ式吻合或空肠袢间置术。
晚期倾倒综合征又称低血糖综合征，多在进食甜性流汁后2小时发生症状，发生心慌、面色苍白、冷汗、眩晕等低血糖表现，系由于进食后，血糖一时性增高，刺激胰腺分泌过多的胰岛素所致。
6.吻合口溃疡 又称边缘溃疡，发病率1%～5%，多发生于十二指肠溃疡行胃大部切除术后。病因包括：胃切除范围不足，胃窦残留，输入袢空肠过长，胃潴留，促胃液素瘤等。临床表现与溃疡病相似，但疼痛较重，缺乏规律性，易并发上消化道出血，并发穿孔者少见。胃镜检查可以明确诊断。药物治疗可选用制酸剂，如质子泵抑制剂奥美拉唑、洛赛克等；H2受体阻断剂、雷尼替丁、法莫替丁等能较好地控制疼痛。但治愈率低，停药复发率高。手术治疗应针对不同病因施行，包括高选择性迷走神经切除术，再次切除足够胃体的胃大部切除术。若明确为促胃液素瘤，应行促胃液素瘤切除术或全胃切除术。
7.营养障碍 包括消瘦、缺铁性贫血、巨细胞性贫血等。多因胃大部切除后叶酸、铁吸收障碍、胃酸所致；消化酶减少亦影响营养物质的吸收。治疗应予高热量、高蛋白饮食，并对贫血、腹泻等对症治疗。
8.残胃癌 指胃因良性病变施行胃大部切除术至少5年以后所发生的残胃原发性癌。其发病率胃和十二指肠溃疡术后大致相同，多于术后20～30年发生。本病病因不明确，可能与术后低酸和无酸、胆汁或肠内容物反流有关。症状与原溃疡病相似，常误诊为溃疡复发。纤维胃镜检查可以明确诊断，一经诊断即应早期手术。
（二）迷走神经切除术后并发症
1.胃小弯坏死穿孔 由于高选择性迷走神经切除术中胃小弯分离，结扎过于贴近胃壁，导致胃小弯缺血、损伤。临床表现类似于溃疡病穿孔，突发性上腹剧痛，并迅速扩展至全腹。体检有腹膜刺激征等急性弥漫性腹膜炎表现，腹腔穿刺可得胃肠内容物。急症手术是唯一选择，可选择局部修补术、胃大部切除术等。
2.胃潴留 较常见。因胃张力减退、排空障碍所致，多于术后3～4天始进流质后出现。其表现为上腹饱胀，频繁呕吐，腹部可见胃型。钡餐检查提示胃潴留及胃排空延迟。治疗应予禁食，胃肠减压，高渗温盐水洗胃，维持水、电解质平衡，加强支持治疗及胃动力药物。病人多于术后2～4周缓解，亦有拖延数月者，但一般非手术治疗均可好转。
3.吞咽困难 由于迷走神经干切断后，食道下段、贲门括约肌失弛缓、反流性食道炎所致。吞咽困难以进食固体食物时为著，伴有胸骨后疼痛，上消化道钡餐、食道测压可以协助诊断。一般病人可在术后3～4个月内自行缓解，不缓解者可行气囊食道扩张术等。
4.腹泻 多见于迷走神经干切断术后迷走神经的肝、胰、小肠支受损，消化酶分泌不足，食物滞留时间较长，腐败物引起肠炎所致的腹泻。若附加胃引流术、胃排空过快也是腹泻原因之一。饮食治疗应限制乳制品及流汁的摄入量，辅以止泻收敛剂，大多数病人可治愈。症状严重、内科治疗18个月以上无效者可考虑施行倒置空肠间置术。