上尿路结石
【临床表现】
1.疼痛 肾、输尿管结石引起的疼痛常位于肋脊角、腰、腹部，呈阵发性或持续性，可表现为钝痛或绞痛。大而活动度小的肾结石可无痛。小、活动度大的结石疼痛较重，甚至出现肾绞痛。疼痛呈刀割样，位于腰、腹部，并向下腹、外阴放射，常伴恶心、呕吐。
2.血尿 血尿为另一重要症状。疼痛后出现血尿，多在身体活动时出现。
3.膀胱刺激症 下段输尿管结石或伴感染时，可出现尿频、尿急、尿痛。
4.其他 梗阻引起肾积水时可触到肿大的肾脏，双侧或孤立肾的上尿路完全梗阻可导致无尿，慢性梗阻可致肾功能不全。
【诊断】
1.病史与体检 腰痛伴有血尿，特别是肾绞痛，应考虑有上尿路结石的可能。肾区可有叩痛。
2.实验室检查 对结石的病因诊断有很大价值。
（1）血液检查：钙、磷、尿酸、钾、钠、氯、肌酐等。
（2）尿液检查：尿常规，尿培养，24小时尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、氯化物、镁、钠、枸橼酸、肌酐等含量的测定。
（3）尿石成分分析及特殊代谢检查。
3.影像学检查
（1）X线检查
①泌尿系统平片：90%以上结石可显影。加拍侧位片肾结石影应位于椎体前缘后方，可与其他致密影鉴别（图32-1）。
图32-1 肾结石X线侧位片
②泌尿系造影：静脉肾盂造影可了解分侧肾功能、肾盏、肾盂形态、结石部位。逆行尿路造影及肾穿刺造影可作为静脉肾盂造影的备选检查。
③CT检查：可检出平片阴性的结石。
（2）B超检查：可鉴别占位性、积水、囊性及结石等病变。对平片不能显示的结石（小或透X线）意义更大。(https://www.daowen.com)
4.输尿管肾镜检查 适用于阴性结石，造影片上有充盈缺损者。
上尿路结石需与急性胆绞痛、急性阑尾炎、肾盂肾炎、肾结核、海绵肾、腹腔内淋巴结钙化、肾肿瘤等相鉴别。①急性胆绞痛：易与右侧上尿路结石相混淆，但有右上腹局限性压痛、反跳痛及肌紧张，肝区有叩痛，可及肿大胆囊，墨菲征阳性。尿常规检查正常。如有不透X线的胆囊结石，则位于侧位片脊柱前缘前方。②急性阑尾炎：可有发热，疼痛特点为转移性右上腹痛，右下腹麦氏点局部压痛、反跳痛及肌紧张。尿液检查一般正常。影像学检查无尿路梗阻及尿路结石。③海绵肾：病变多为双侧，X线检查示钙化影位于乳头管及集合管内，呈簇状或放射状排列，而肾盂或肾盏内无结石。④腹腔内淋巴结钙化：一般为多发，散在X线片上密度不均匀，不同时间摄片位置常不固定。侧位平片钙化影位于脊柱前方，尿路造影片上钙化影可超出尿路范围。⑤肾盂肾炎、肾结核及肾肿瘤等有时易与上尿路结石混淆，只要仔细分析病史，应用泌尿外科各种检查方法不难区分。
【治疗】 上尿路结石治疗方案的制定要依据病人的全身状况，结石部位、大小、成分，肾功能，有无梗阻、感染，有无明确的病因及代谢异常。治疗方法包括非手术治疗及手术治疗。
1.非手术治疗 结石小于0.6 cm，表面光滑一般可自行排出，纯尿酸结石及胱氨酸结石也可先用非手术治疗。
（1）肾绞痛的治疗：可同时使用止痛剂及解痉剂。止痛剂有度冷丁、吗啡；解痉剂有阿托品、山莨菪碱等。心痛定、消炎痛、黄体酮等也有止痛作用。
（2）其他保守治疗：包括多饮水，饮食调节，控制感染，调节尿pH及中西医结合排石。
（3）体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）：将冲击波聚焦于结石上，将其粉碎，随尿排出碎石渣。此法安全有效，配合使用经皮肾镜或输尿管镜可治疗90%以上尿路结石。尿石远端尿路梗阻、出血性疾病禁忌采用本法。
2.手术治疗
（1）非开放性手术：经皮肾镜或输尿管肾镜可窥视下取出结石，或碎石后再取出，常与ESWL配合使用治疗复杂性肾结石。
（2）开放性手术：仅占10%左右。如缺乏碎石机及腔内手术器械，则开放性手术比例增加。
①输尿管切开取石术：适用于结石嵌顿过久，或非开放性手术及非手术疗法失败者。
②肾盂或肾窦内肾盂切开取石术：适用于结石大于1 cm，并且合并梗阻、感染者。如有多发小结石可采用凝固法取石，即肾盂内注入凝固剂，凝固后与结石成为一整体，一起取出。
③肾实质切开取石术：适用于不能通过肾窦内肾盂切开取出的多发性或鹿角状结石。
④肾部分切除术：适用于结石限于一极，尤其是多发，难于取净且易复发者。
⑤肾切除术：适用于一侧肾结石合并脓肾或功能丧失，对侧肾功能正常者。
（3）双侧上尿路结石的处理原则
①双侧输尿管结石：先处理梗阻重侧，或双侧同时处理。
②一侧输尿管结石，对侧肾结石：先处理输尿管结石。
③双侧肾结石：先处理取石简单、安全侧，如肾功能很差，则先肾造瘘，肾功能改善后再处理结石。