教学病例

病人男性，18岁，学生。因右下腹疼痛1天入院，腹痛呈持续性，无阵发性加剧，无转移性疼痛及放射痛，无腹胀、腹泻、发热等其他伴随症状。病前无不洁饮食史，无上呼吸道感染史，以往无类似腹痛发作史。门诊给以抗炎治疗，腹痛无好转。

入院体检：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压16/10 kPa。一般情况尚可，心肺无异常，腹平，腹式呼吸存在。下腹广泛压痛，伴反跳痛和肌卫。闭孔内肌试验（+），结肠充气试验（+），左肾区叩击痛（+）。查白细胞16.2×109/L，中性78.%，淋巴18%。尿常规正常。入院诊断：腹膜炎、阑尾穿孔？(https://www.daowen.com)

入院后给予输液、抗炎治疗，2小时后在持续硬膜外麻醉下行剖腹探查。术中见腹腔内多量脓性渗液，阑尾盆腔位，明显肿胀，表面脓苔覆盖，头体部坏疽、穿孔。行阑尾切除术，并置烟卷于直肠膀胱陷窝引流。术后继续输液抗炎治疗，3天拔除烟卷引流，病人渐恢复。术后第5天病人出现肉眼血尿，查小便常规RBC（2+）。作B超检查示：左肾集合光点分离，液平1.0cm，内见2枚增强光团，最大0.7cm×0.5cm，右肾（-）。诊断为“左肾结石伴积水”。给予排石治疗，术后11天出院。嘱门诊继续治疗泌尿系结石。

病案分析：该青年男性，右下腹痛1天，无明显诱因发病。体检下腹部广泛压痛、反跳痛伴肌卫，腹膜炎体征明显。因病变始发右下腹，而后波及整个腹部，白细胞升高，腹膜炎诊断成立。引起腹膜炎的原因首先考虑阑尾穿孔，不支持点有：①无明显转移性腹痛史；②不发热；③无消化道症状；④左肾区叩击痛（+）。但因腹膜炎症状明显，且波及整个下腹部，手术探查指征明确，手术证实为阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎。术后5天出现肉眼血尿，镜检RBC（2+），B超检查示“左肾结石伴积水”，这点完全可以解释左肾区叩击痛（+）。病人出院诊断应为：①阑尾穿孔，弥漫性腹腹炎；②左肾结石伴积水。