教学病例

患儿男性，6岁。右腹股沟及左大腿被拖拉机压伤2小时入院。当日下午患儿在路上玩耍时被缓慢行驶的拖拉机撞倒，并从右腹股沟部压过，当时感疼痛，左下胸和下腹胀痛，口渴。患儿平素健康。

体温37.2℃，脉搏150次/分，呼吸32次/分，血压9.33/6.67 kPa（70/50 mmHg），体重23kg。神清，精神萎靡，发育正常，面色苍白，五官正常，两瞳孔等大等圆，光反射正常。颈软，气管居中，左侧下胸部多处擦伤，前左侧为浮动胸。腹部微隆起，上腹部压痛可疑，腹部可疑移动性浊音。肠鸣音正常，脊柱无畸形，棘突无叩痛，挤压骨盆时疼痛剧烈。耻骨区无青紫，有压痛。腹腔穿刺抽出不凝血。X线骨盆正位示：两耻骨联合间距3.5 cm。左侧耻骨支与坐骨支相连处骨皮质不连续，右坐骨支骨折不能排除。

立即给患儿输液、输血，并在氯胺酮麻醉下行胸、腹部手术，处理出血和骨折。

翌日上午从肛门排出血性液1次，下腹部青紫、稍肿、触痛明显，左下腹压痛明显，肠鸣音正常，发热达39.1℃。此后，从肛门排出暗红色血性液数次。患儿体温一直波动在38.5～39℃，脉速。患儿消耗明显。复查胸片正常，腹部切口无感染征象。术后第16日发现，阴囊肿胀、青紫，触压有“咕噜”声，考虑为阴囊血肿和腹股沟疝。(https://www.daowen.com)

讨论要求：提出诊断及诊断依据，应进一步做哪些检查。

诊断：出血性休克［胸腹部外伤史，脉搏150次/分，血压9.33/6.67 kPa（70/50 mmHg）］，外伤性脾破裂（左侧下胸部外伤，腹部微隆起，上腹部压痛可疑，腹腔穿刺抽出不凝血），多发性肋骨骨折（左侧下胸部外伤，前左侧为浮动胸）。

应进一步做肛门和直肠检查（患儿肛门有血性液排出，加上骨盆骨折和肠鸣音正常，提示消化道损伤，并且在腹膜外。该患儿术后第16日中午阴囊破溃，流出粪样物。指检发现，距肛缘4 cm的直肠前壁有一缺损与阴囊相通）。