第二节 膀胱肿瘤
【病因】 本病的病因尚未阐明，据目前研究，与β-萘胺、联苯胺及尿内色氨酸代谢产物增多有关。吸烟、病毒、遗传因素等也与本病的发生相关。
【病理】 上皮性肿瘤占95%以上，其中移行细胞癌占90%以上，鳞癌占7%，腺癌占2%，未分化癌占1%。移行细胞癌分化程度分3级：Ⅰ级为低度恶性；Ⅱ级为中度恶性；Ⅲ级属高度恶性。生长方式可分为3种：乳头状占70%；浸润性占25%；原位性占5%。临床及病理上根据肿瘤浸润深度分期，分为：原位癌（Tis）；乳头状癌无浸润（Ta）；侵犯固有层（T1）；浸润浅肌层（T2）；浸润深肌层或穿透膀胱壁（T3）；侵犯前列腺或膀胱邻近组织（T4）。
肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多见，三角区和顶部次之。移行细胞癌具有多发性、同时或先后多部位发病、易复发的特点。
肿瘤扩散以直接向深部浸润为主，淋巴转移常见，血行转移发生在晚期，可转移到肝、肺、骨等处。
【临床表现】 高发年龄为50～70岁，男性多见。常见症状为血尿。
1.血尿 常表现为间歇发作性无痛性肉眼血尿，一般为全程性，终末加重。血尿程度与肿瘤大小不成正比。非上皮性肿瘤血尿不明显。
2.膀胱刺激症状 肿瘤浸润膀胱壁时可引起尿频、尿急、尿痛。肿瘤坏死、溃疡或合并感染时症状更明显，广泛原位癌也可引起膀胱刺激症状。
3.其他症状 肿瘤或血块阻塞尿道内口，可引起排尿困难甚至急性尿潴留。晚期肿瘤已侵犯膀胱外周组织或盆腔时，有会阴、耻骨上、骶髂部等处疼痛，并可有下肢浮肿，全身情况恶化。鳞癌、腺癌预后不良。鳞癌常伴膀胱结石、尿路感染；腺癌由脐尿管发生时肿块在膀胱前壁，由腺性膀胱炎恶变时则在三角区附近。
【诊断】
1.病史及体征 凡中年以上，有无痛性间歇血尿或伴有原因不明的膀胱刺激症状，应疑为膀胱肿瘤。排空膀胱后，行直肠或阴道双合诊检查，有时可触及肿瘤，并可了解浸润的范围和深度。
2.尿脱落细胞检查 多次采取晨起新鲜尿液沉渣找癌细胞，方法简便，阳性率约为70%。
3.B型超声检查 可发现膀胱区肿块。经尿道扫描尚可了解肿瘤浸润范围及深度。(https://www.daowen.com)
4.CT或MRI检查 有助于肿瘤显像及分期。
5.X线检查 膀胱造影可见充盈缺损。静脉肾盂造影可了解肾盂、输尿管有无肿瘤，以及肾功能情况。
6.膀胱镜检查 能直接观察肿瘤的位置、大小、数目、形状与输尿管口的关系，并可行活组织检查（图33-3）。
7.流式细胞计检查 测定瘤细胞DNA含量、二倍体和非整倍体、染色体改变等，配合使用细胞图像分析，可明显提高诊断率。
【治疗】 治疗取决于肿瘤的大小、部位、恶性度、浸润程度以及全身情况，目前以手术切除为主。保留膀胱的各种手术后，肿瘤较易复发，其恶性程度有增加趋势，因此每3个月需复查膀胱镜1次，以便及时治疗。
图33-3 膀胱肿瘤分期与膀胱镜所见
1.手术疗法 ①经尿道电烙或电切术：主要用于小而表浅，单个或数目不多的肿瘤治疗；②膀胱部分切除术：适用于膀胱癌浸润较浅和局限于膀胱一部分时，切除范围应距肿瘤基部边缘2 cm以上。若输尿管口受累，需要作输尿管再植术；③膀胱全切除：适用于范围广、浸润深、恶性度高，以及多次复发或在三角区的肿瘤。膀胱全切后，需同时作尿流改道手术；④姑息手术：适于晚期病人，如肾或肾盂皮肤造瘘术，以减轻症状，延长寿命。
2.局部化学疗法 可用噻替派、丝裂霉素C、阿霉素作膀胱内灌注，也可应用卡介苗以及卡介苗联合白细胞介素2膀胱灌注。
3.放射疗法 可单独或与手术并用。
表浅膀胱肿瘤（Tis、Ta、T1）可选用经尿道电切术或局部化疗。局限的T2期肿瘤也可行经尿道电切术。浸润性肿瘤（T2、T3、T4）需行膀胱部分切除或膀胱全切术。