深部静脉血栓形成
深部静脉血栓形成好发于下肢,临床上并非少见,如不及时治疗,严重者可致肢体残废,并发肺动脉栓塞者,可致急性死亡。
【病因】
1.静脉血流滞缓 当血流速度减慢后,可使血液中的成分,如血小板停驻于血管壁上,构成血栓的核心,导致血栓形成。此类病人常见于大手术,尤其是盆腔手术及髋关节手术、年老体弱、长期卧床者。
2.静脉壁损伤 当静脉壁损伤时,可释放凝血物质,激活外源或内源性凝血机制产生凝血,进而血小板聚积并扩大凝集,从而产生血栓,并进行性扩展。
3.血液高凝状态 血液的高凝状态是酿成静脉血栓形成的基本原因,其中以各种手术导致的静脉血栓形成最为多见。
4.先天性凝血异常 该病导致病人自发的凝血现象,已越来越引起人们的注意,包括抗凝血酶Ⅲ缺乏症、C蛋白和S蛋白缺乏症等。
【病理】 典型的血栓包括头部为白血栓,颈部为混合血栓,尾部为红血栓。血栓与血管壁仅有轻度粘连,容易脱落。若血栓经下腔静脉向上流入右心内再进入肺动脉可引起肺栓塞。下肢深静脉血栓常分为3种类型:周围型、中央型及混合型。周围型血栓发生于小腿肌肉静脉丛内;中央型为髂股静脉血栓形成,再向远近端延伸成混合型;混合型又分为原发性和继发性两类。
【临床症状】
(一)原发性髂股静脉血栓形成
常引起如下三个典型症状。
1.疼痛和压痛 持续性,站立时加重;压痛以股三角区最为明显。
2.肿胀 与另侧肢体相比,肿胀严重。
3.浅静脉曲张 在受累侧下腹部和髋部可以看到浅静脉曲张。
(二)继发性髂-股静脉血栓形成
血栓起源于小腿肌肉静脉丛,通过顺行扩展,累及下肢整个髂-股静脉系统。通常起病症状不明显,常被忽略,出现典型症状时才被注意。此外,足靴区可发生营养性变化,如脱屑、瘙痒、溃疡等,而且程度严重。(https://www.daowen.com)
(三)股青肿
当血栓广泛累及下肢深静脉,患肢剧烈疼痛,下肢广泛明显肿胀,发亮发紫,皮温降低;足部、胫后动脉搏动消失,全身反应强烈,体温可达39℃以上。动脉强烈痉挛,可出现静脉性坏疽,甚至引起休克而急需手术。
【诊断】 根据典型的病史,体征诊断并不困难。对于周围型小腿肌肉静脉丛血栓形成和继发性髂-股静脉血栓形成,临床诊断准确率低,有必要辅以其他检测。常用的检测方法有如下几种。
1.静脉造影 是一种有效的诊断方法,可清楚判定静脉内有无血栓、血栓位置、范围、形态和侧支循环状况。缺点为此法是有损伤检测方法。
2.多普勒超声技术 通过测定静脉系统血流速度和形态变化,提示有无血栓形成,是一种无损检测方法,准确率较高,运用简便。
3.体积描记技术 主要测定留存的静脉容量和静脉排空率。对较大静脉的堵塞性病变,可作出明确诊断。
4.其他 如125碘-纤维蛋白原摄取试验(FUT)和纤维蛋白酶试验等。通过测定放射线量的骤然增减作出判断。
【治疗】 急性期治疗主要包括手术取栓术、溶栓治疗和预防性抗凝治疗,大多数病人经非手术治疗,症状可获得好转。
(一)手术取栓术
此手术适用于深静脉血栓,其形成的时间在72小时以内,症状严重,尤其是股青肿病人;不宜用抗凝剂或溶栓疗法、远端静脉瓣膜功能不全、有可能导致血栓在远端血管蔓延的病人可采用Forgarty导管取栓。对无禁忌症状者,术后常规应用抗凝剂和溶栓药物。
(二)非手术治疗——溶栓治疗和抗凝治疗
非手术治疗适用于下肢深静脉血栓形成病变在4~10天的病人,以及妇女在分娩时发生的髂股静脉血栓、高凝状态的充血性心力衰竭、癌肿和其他慢性病变发生的血栓。
1.抗凝治疗 常用肝素及香豆素衍生物。肝素可静脉滴注或皮下注射,成人剂量每日每公斤体重100 U,以凝血酶原时间延长至正常值的1.5~2.0倍为宜。也可用低分子肝素(速避凝),应用5~7天,改口服抗凝剂。临床上常用双香豆素类药华法林,每天3 mg,持续3个月。
2.溶栓治疗 常用药有尿激酶、链激酶、东菱克栓酶等。尿激酶为常用药物,成人剂量每日每公斤体重4000 U,加入5%葡萄糖溶液静滴5~7天。
3.其他 低分子右旋糖酐、复方丹参注射液等作为辅助疗法,能降低血液粘稠度,减少血小板凝集。