教学病例

王××，男，56岁，农民。病人约1个月前感右上下肢麻木、乏力逐渐加重，约1周后感口角流涎，讲话口齿不清，在当地医院以“中风”治疗，效果不佳。近半个月来头痛逐渐加重，并伴呕吐及复视。不发热，无外伤及高血压史。

查体：神志清楚，右侧轻偏瘫（上下肢肌力Ⅱ°～Ⅲ°），讲话口齿不清，口角流涎，右鼻唇沟较浅，右侧温痛觉及触觉均较左侧差，右侧上下肢肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性。

到我院就诊后做了头颅CT检查，结果示：右丘脑肿瘤（2.8cm×2.7cm×2.5cm），伴梗阻性脑积水。

分析：病人起病早期表现为渐进性的右侧肢体麻木、偏瘫及语言障碍，就应考虑到为左大脑半球病变。因病情为渐进性的，故不像是突然起病的血管性病变，应考虑以肿瘤之可能为大；又因病情发展较快，故应考虑以恶性肿瘤可能为大。半个月后病人出现逐渐加重之头痛、呕吐及复视，则说明有颅内高压存在。CT片上显示左丘脑肿瘤，并伴梗阻性脑积水。因丘脑本身就与感觉有关，加之肿瘤向前外可压迫内囊，影响锥体束及丘脑放射，引起对侧肢体偏瘫及感觉功能障碍，同时因丘脑肿瘤靠近中线（三脑室旁），向内堵塞三脑室，引起梗阻性脑积水，出现明显的颅内压增高症状。起病之初，因三脑室尚未堵塞或尚未完全堵寒，故颅内压增高的症状不明显。

因丘脑及其周围组织均是重要的结构，手术后造成的偏瘫、偏身感觉障碍、意识障碍、失语等后遗问题较多，也难以做完全切除，故以不手术为宜。又因病变尚较小，故建议病人去做γ刀治疗。但因病人已出现明显的梗阻性脑积水，做γ刀后肿瘤不会在短时间里变小，加之γ刀是一种用放射线杀灭肿瘤的治疗方法，故术后还会发生组织水肿，更加重颅内高压，因此，为了让病人能度过颅内高压这一关，应该在做γ刀治疗前先做脑室-腹腔分流术，然后再去做γ刀治疗。

王××，女性，42岁，干部。病人约半年前感右腰背痛，起初以为是“扭伤”、“落枕”，未予重视，后因疼痛加重而摄胸片，未见异常。约三个月前感骑自行车时右小腿使不上劲，洗脚时右脚感到水较热，左脚感到水较冷。因病人原有多年产后高血压病史，故医生给做了头颅CT检查，见左右基底前区均有小低密度影，诊断为“腔隙性梗死（腔梗）”。病人又行脑梗死治疗2个多月，症状不仅未见好转，反而逐渐加重，约1个月前已引起双下肢行走困难，并伴排便无力及“用水”时臀部对水的冷热感觉很差。(https://www.daowen.com)

查体：病人T10平面以下温痛觉及触觉明显迟钝，双下肢肌力下降（右Ⅱ°～Ⅲ°，左Ⅲ°～Ⅳ°），肌张力增高，双侧病理反射（+），右踝阵挛（+）。

给病人摄胸腰段脊柱正侧位片，见T10、11椎弓根距增宽。又做MRI检查，增强片上见T10、11节段右侧有一约3.5cm×2cm×1.5cm大小脊髓外硬脊膜下之高信号影，脊髓明显受压变扁左移，T10、11以上蛛网膜下隙（腔）增宽。

诊断：T10、11脊髓外硬脊膜下肿瘤（脊膜瘤可能）。

治疗：手术全切除了肿瘤，病理示“T10、11脊膜瘤”。术后第二天病人肢体的感觉、运动及排便功能就有好转，术后半个月出院时，在家人稍稍的扶持下已能较稳地行走。

分析：病人起病之初表现为脊神经根痛，说明肿瘤已长到一定大小压迫了脊神经根。当肿瘤进一步长大脊髓受到压迫后，病人出现了脊髓受压节段以下的上行性的运动、感觉和括约肌功能障碍，应考虑为脊髓外病变。至于头颅CT所示双基底节区“腔梗”，一方面因病情演变不大符合腔梗，另一方面当前对“腔梗”的诊断太滥，故只能作为参考而已。病理示“脊膜瘤”，符合脊髓外硬脊膜下肿瘤中脊膜瘤女性多见这一规律。因病人的脊髓受压尚未完全瘫痪，故压迫解除后脊髓功能恢复较快较好。病人出院后继续功能锻炼，几个月后脊髓功能可获得满意恢复。