教学病例

王××，男性，23岁。7月10日下午2时许骑自行车跌倒，右颧颞部撞击于水泥地上，当即昏迷，约45分钟后清醒，吐2次。伤后约1小时至医院，伤员神志清楚，诉头痛，瞳孔双侧均为0.25 cm，对光反应敏感。右颞部有一皮肤裂伤，长约3.5 cm。出血较多。血压13.9/9.33 kPa（104/70 mmHg），脉率86次/分，颈部有轻度抵抗，神经系统未查及阳性体征。清创缝合右颞裂伤后，随即做了头颅CT检查，见右颞骨有一横线形骨折，该部位颅骨内板下有薄薄的一层高密度影，左颞顶叶脑表面亦有一薄层高密度影，中线结构居中。给留察，并用止血、抗生素等药物治疗。伤员夜间诉头痛，给予对症治疗。翌晨7点许，发现伤员神志不清，右瞳孔（0.4 cm）大于左瞳孔（0.25 cm），血压18.7/12.0 kPa（140/90 mmHg），脉率62次/分。右侧肢体乱动，左侧肢体未见活动，且肌张力较右侧高，左Babinski征（+），右（-）。立即给20%甘露醇250 ml快速脱水后急诊查头颅CT，见右额顶颞部颅骨内板下有一个7 cm×6 cm×2.5 cm大小之梭形高密度影，除左颞顶叶脑表面仍有一薄层高密度影外，左顶叶浅部脑内还有一个2.5cm×2cm×2cm大小之高密度影，周围有低密度影。中线结构向左明显偏移，右侧侧脑室受压变形移位。于11日上午8时许行右侧额顶颞部开颅手术，清除硬脑膜外血肿约60 ml。硬脑膜张力高，切开硬脑膜检查见脑脊液为淡红色，敞开骨窗内的硬脑膜，去除骨瓣减压。术后行脱水、激素、抗生素、神经营养药物等综合治疗，并加强护理。第8天伤员意识开始好转，第11天转清醒，左侧肢体肌力亦恢复达Ⅳ°～Ⅴ°。(https://www.daowen.com)

分析：该伤员伤后当即昏迷，而且昏迷时间较长（约45分钟），应想到有脑挫伤之可能。头颅CT示右颞骨骨折及右硬脑膜外和左硬脑膜下薄层血肿，因出血量少，尚未形成脑疝，故有中间清醒期。因CT做得较早，仅是少量出血（受伤早期断裂血管可能有痉挛，故出血量少）。在观察期间出血明显增加，以致发生了典型的小脑天幕裂孔疝。复查头颅CT，不仅见右硬脑膜外有一大血肿，还见左颞顶叶表面的硬脑膜下出血和左顶叶脑内血肿。这是右颞部受力造成的左颞顶叶对冲性脑挫裂伤。受伤后不久做的CT上未反映出来，而复查的CT上不仅见到了挫伤改变，还见到了迟发性血肿。因伤员已发生了脑疝，非急诊手术不可。又因右硬脑膜外血肿巨大，瞳孔又是右侧散大，左侧锥体束征（+），CT上的中线结构明显左移，说明脑疝是因巨大硬脑膜外血肿所致，故行右侧开颅清除硬脑膜外血肿。血肿清除后，硬脑膜的张力仍高，说明颅内压仍高，这一方面是由于左侧有脑挫裂伤及出血，另一方面是由于已发生了脑疝，脑高度受压后发生的严重继发性脑水肿。切开硬脑膜检查脑脊液为红色，这是由于脑挫裂伤所引起的蛛网膜下隙（腔）出血所致。因颅内压仍高，为了使伤员能度过术后的继发性脑水肿高峰关，所以将骨窗内的硬脑膜予以敞开，并去除骨瓣行外减压。因左侧硬脑膜下及脑内血肿均较小，可以让其自行吸收，故不再行对侧开颅。伤员有脑挫裂伤伴少量出血，加上已发生了脑疝（小脑天幕裂孔疝时，颞叶钩回可压迫中脑，损伤了与意识有关的脑干内的网状结构，故术后昏迷时间较长），因此术后还应进行较长期的综合治疗，并加强护理，防治并发症。