二、肝破裂
肝外伤也分钝性裂伤和穿入伤两种。由于肝血流量大，与下腔静脉等重要结构毗邻，容易发生积血感染，故肝外伤后的总死亡率为10%～20%；如有肝静脉主干和肝后下腔静脉损伤，其死亡率则高达50%以上。
病人通常有外伤史，有腹内出血和血容量不足的临床表现。进一步检查可根据生命体征选用诊断性腹腔穿刺、超声、CT、血管造影或急诊剖腹探查术。其中选择性肝动脉造影既可用于诊断，又可用于治疗。肝创伤分级见表15-2。
表15-2 肝创伤分级
【治疗】 约20%的肝外伤损伤轻微，不必手术（表15-3），但必须在有经验的普外科医师的严密观察下进行。若出血不止，则需要手术。手术处理的要点是控制出血，防止胆瘘。
表15-3 非手术处理闭合性肝外伤的指征
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*指入院时病人休克指数（脉率/收缩压）小于1，电解质液需要量小于2 L。
将裂口轻轻拉开，显露深部出血点，用细线结扎止血，或钛夹夹闭止血。尽可能少用褥式缝合压迫止血。因为褥式缝合易造成肝缺血、坏死、继发感染。出血猛，影响显露时，可先用纱布压迫止血，或用止血带控制肝十二指肠韧带（Pringle法）阻断入肝血流，然后设法显露损伤部位。
图15-1 下腔静脉内置管转流术
入肝血流阻断后仍然不能控制出血时，应考虑第2肝门附近肝实质内肝静脉、肝静脉主干或肝后下腔静脉损伤，即Ⅴ级肝损伤。处理方法是立即用纱布压迫止血，取胸骨下段正中切口，切开膈肌，在心包内和肾静脉上方分别阻断肝上和肝下下腔静脉，同时阻断入肝血流，显露损伤部位进行修补。极少数病人（＜1%）需要行下腔静脉内置管转流术（图15-1）。该法适用于下腔静脉阻断后有容量不足表现者。其方法是自右心耳向下腔静脉内置入一导管，导管插至肾静脉以下、髂静脉分叉以上水平，然后分别在肝上和肝下结扎下腔静脉，此时下肢和肾静脉之血流可经导管上溯，经导管上段侧孔汇入右房。
肝外伤很少需要行规则性半肝切除术。急诊切肝死亡率高达50%。肝右或肝左动脉结扎可控制出血，但结扎后损伤的肝实质区易发生感染，仅适用于肝外伤局限于肝一叶并且需要行半肝切除者。长纱条肝周填塞止血在处理复杂肝裂伤时有独到之处，适用于基层非专科医院以及血源困难的情况下紧急止血。压迫止血后关腹。48小时后再次手术取纱条。
常见的后期并发症：①包膜下或肝内血肿：其中相当一部分需要引流；②肝周积血或积胆汁：常合并感染需要引流；③胆瘘：常见的有胆道皮肤瘘或胆道胸腔瘘、胆道胸膜瘘或支气管胆管瘘，其治疗方法同消化道瘘；④创伤性动静脉瘘：多见于穿入伤，对瘘口大者最好用动脉栓塞法治疗；⑤胆道出血：见于动脉胆管瘘，病人一般在伤后1个月后出现消化道出血（呕血或黑便）、黄疸、胆绞痛或发热。诊断是选择性动脉造影，同时行栓塞治疗。