第六节 肛 瘘
肛瘘主要侵犯肛管，很少累及直肠，是与肛周皮肤相通的感染性管道，是肛管直肠炎症病理过程的慢性期。
【病因和病理】 肛瘘大多是肛管直肠周围脓肿的后遗症，少数为结核、Crohn病、阿米巴、癌症等特异性疾病所致。肛管直肠周围脓肿破溃或切开引流缩小后形成感染性管道，原破溃口或切开引流口形成瘘管的外口，外口在肛周皮肤上。而肛腺成为细菌感染不断进入管道的内口，内口在齿线附近。瘘管多在肛管括约肌附近，常因迂曲引流不畅，经久不愈。加之外口皮肤生长较快，形成假性愈合。结果急性脓肿破溃或切开引流、假性愈合周而复始反复发作，瘘管壁纤维化。
【分类】
1.根据外口的多寡分为：单纯瘘（一个内口，一个外口）和复杂瘘（一个内口，多个外口，瘘管呈分叉状或马蹄形）。复杂瘘多在肛门后半部。
2.根据瘘管与肛管直肠环的关系分为：低位瘘（瘘管不跨越外括约肌深部，外口一般距肛缘3 cm内）和高位瘘（瘘管跨越外括约肌深部，外口一般距肛缘5 cm以上）（图19-10）。
【临床表现】 主要症状是外瘘口不断有少量脓性分泌物排出，并刺激肛周皮肤，引起瘙痒。当瘘管迂曲引流不畅时或外口皮肤假性愈合时，瘘管内脓液不能排出，可出现急性肛旁脓肿症状，直至自行破溃或切开引流后，症状才消失。因此，肛旁脓肿可反复发作。检查时肛门附近有单个或多个瘘口，瘘口中有肉芽组织隆起，挤压时有少量脓性和脓血性分泌物排出。多个瘘口可位于肛门一侧或位于肛门后半部，后一种情况称为“马蹄瘘”，常常提示高位瘘。
图19-10 肛瘘的常见类型
1.全内瘘；2，3低位瘘；4，5高位瘘
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图19-11 Goodsall规律
【治疗】 肛瘘不会自愈，必须手术治疗。治疗原则是切开瘘管，敞开创面，防止损伤外括约肌。
1.瘘管切开术 适用于低位瘘，手术可在骶麻或局麻下进行。先找到内口，用探针从外口插入瘘管，在内口穿出。然后，在探针上切开瘘管，刮净瘘管内的肉芽组织，敞开创面，用凡士
Goodsall规律：在肛门中部划一横线，将肛门分为前后两半。肛门前半部的外瘘常直通肛管，为单纯瘘；肛门后半部的外瘘瘘道多弯曲走向，开口于肛管后壁中线，为复杂瘘（图19-11）。林纱布填压，每日换药至愈合。
2.挂线疗法 适用于单纯高位瘘。用橡皮筋或丝线穿过瘘管并扎紧，使其发生压迫、缺血、坏死，如同切割，每3～5天要拉紧结扎线一次。挂线疗法的优点是既有切割作用，又有引流作用，在切割的同时基底部创面逐渐愈合，不会发生肛门失禁（图19-12）。
3.切开加挂线 适用于高位复杂瘘，先将外管切开，然后用挂线法处理内管（尤其是跨越外括约肌的管道）。
图19-12 肛瘘挂线疗法
（1）用探针由瘘外口探入内口，并将手指插入肛管或直肠内作导向；（2）用丝线将一橡皮筋系于探针前端；（3）退出探针，使橡皮筋位于瘘管内，收紧橡皮筋