第二节 腹股沟疝
从腹股沟区脱出的疝称腹股沟疝。腹股沟三角位于腹股沟部的内下方，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为从髂前上棘引向腹直肌外侧缘的一条水平线。腹股沟疝可分为腹股沟斜疝和直疝。斜疝从腹壁下动脉外侧的腹股沟内环突出，向下、向前斜行进入腹股沟管，可穿出腹股沟外环而进入阴囊。直疝从腹壁下动脉的内侧“直疝三角区”直接由后向前突出，不经内环，不进入阴囊。腹股沟疝在各类腹外疝中最常见。男女之比为10∶1。右侧多于左侧。
腹股沟管的解剖 腹股沟管实际上是一斜行的肌肉筋膜裂隙，位于下腹前壁，腹股沟韧带内上方，长约4～5 cm，有内外两口及前后上下四壁。腹股沟管内口即内环（腹环），是腹横筋膜的一个卵圆形裂隙，在体表位于腹股沟中点内侧1.5 cm处；外口即外环（皮下环），是由腹外斜肌腱膜的三角形裂隙构成，可在耻骨上缘触知。腹股沟管的前壁是腹外斜肌腱膜，后壁是腹横筋膜，上壁是腹内斜肌、腹横肌以及两者的联合肌腱，下壁是腹股沟韧带、陷窝韧带。女性腹股沟管内仅有子宫圆韧带通过，在男性有精索通过。精索含动脉、静脉丛和输精管，表面还有提睾肌和筋膜。施行腹股沟斜疝手术时必须熟悉局部解剖，将疝囊与精索分离，高位结扎疝囊后，还要利用腹股沟韧带、联合肌腱等修复局部的缺陷。
腹股沟直疝由腹股沟管内侧下方突出。该处称赫塞巴哈（Hesselbach）三角（直疝三角），其外侧有腹壁下动脉，内侧为腹直肌边缘，底边是腹股沟韧带。此三角区缺少腹肌覆盖，相对比较薄弱。因此直疝的主要病因为腹肌萎缩。直疝的肿块呈球形，疝囊颈大，垂直穿过腹壁，所以易突出和回纳。病人起立时即出现肿块，平卧即消失。疝块一般中等大小，不进入阴囊。手术中可发现直疝从腹壁下动脉内侧突出，而斜疝从腹腔壁下动脉外侧突出。
【病因】
1.先天性原因 主要由于胚胎期形成的腹膜鞘状突闭合不全，与腹腔相通所致。出生后腹腔内压增高（如小儿啼哭、用力排便等），可使未闭的鞘突扩大，肠管等可进入鞘突，即疝囊。疝囊内可含少量腹膜渗液。
2.后天性原因 发生原因可能是腹内压增高和腹股沟管内环处的缺陷。腹内压增高可由于体力劳动、用力排便（粪便干结）、用力排尿（前列腺肥大等）、腹水增加等。内环处缺陷可由于腹膜鞘状突残留、腹内斜肌和腹肌薄弱等。在腹内压增高的情况下，内环处的腹膜向外突出而形成疝囊，肠管等随之进入疝囊。
3.胶原代谢障碍 近年来有些作者认为，胶原代谢的紊乱，其合成小于分解，从而导致肌肉腱膜变弱，乃诱发疝。这就能解释为什么很多长期工作强度大的劳动者不发生疝；而很多一直坐办公室工作者也同样可患疝。无论先天性和后天性斜疝，发生于右侧的较为多见。其原因可能是胚胎期的右侧睾丸下降比左侧睾丸稍迟，鞘突闭合也稍晚，故隐睾症和斜疝在右侧较多于左侧。
【临床表现】
（一）腹股沟斜疝
先天性斜疝多发于儿童，后天性斜疝多发于中年以后，男性病人占绝大多数，个别为女性。
1.早期疝 在此期就诊者较少，故临床上不多见，但于一侧疝手术后约有3%～5%的病人于对侧又出现疝，此类病人一般就诊较早。患侧腹股沟管处有稍隆起的圆形或椭圆形半球状肿物，在长途步行、体力劳动或加强腹压时局部隆起，而在一般情况下肿物不出现。当肿物出现时，可有局部酸胀感、微痛、坠感或伴有心窝部痛及腹痛，当平卧休息时肿物消失，症状亦消退。临床上体征多不明显，皮下环不大，以指抵皮下环部加强腹压时，内环部有冲击感。
2.管口疝 疝囊及内容物经腹股沟管至皮下环外，呈球状或囊球状隆起，未降入阴囊，立位时出现，平卧时缩小或消失，加强腹压时亦可增大，自觉症状同早期疝。一些不常脱出之疝，一旦脱出常发生嵌顿症状，可出现剧烈腹痛、恶心呕吐、无排便排气等机械性肠梗阻的症状。如时间持续较长，则易发生肠绞窄。此型在体征上除皮下环部出现大小可变化之肿物外，触诊时皮下环增大，失去三角形态。在疝复位后，以示指伸入皮下环内，嘱病人咳嗽时管内有冲击感，如移去手指则肿物即可自皮下环脱出。
3.阴囊疝或大阴唇疝 疝囊内容经腹股沟管全程后降入阴囊内或大阴唇内。肿物的大小随体位之变化而变化，立位时增大，卧位时缩小或消失，巨大疝可达儿头大小。自觉症状同管口疝，在体征上此型疝皮下环均明显增大，可伸入手指，巨大疝可进入2～3指，进入之指腹可触知腹前壁内环内侧之下腹壁动脉搏动。肿物不透光，可听及肠音，有时可见肠蠕动波。用手挤压肿物可经腹股沟管复位而消失。如发生嵌顿则肿物增大，肿物不能复位，同时出现肠梗阻症状。
4.难复性斜疝 在临床表现方面的特点是疝块不能完全还纳，此外局部胀感稍重。
5.嵌顿性斜疝 常发生在腹内压骤增时。表现疝块突然增大，伴有明显胀痛。平卧和用手推送不能使肿块回纳。肿块发硬且有压痛。嵌顿内容物如为肠袢，常伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、腹胀等机械性肠梗阻症状。疝嵌顿如不及时处理，将成为绞窄性疝。
6.绞窄性斜疝 嵌顿疝若不及时解除，嵌顿的疝内容由于血液回流受阻而充血、水肿、渗出，逐渐影响血运，疝内容发展为坏死、穿破，并形成局部脓肿和弥漫性腹膜炎，可致死亡。
7.滑动性斜疝 为盲肠或乙状结肠部分地疝入腹股沟管，疝囊未完整的覆盖于疝内容表面。此种疝的肿块一般比斜疝稍大，常不降入阴囊。触诊可发现内环较大，局部腹肌较薄弱。发病多在中年以后。
（二）腹股沟直疝
本病多见于年老体弱者。当病人站立或腹腔内压增高时，腹股沟管内侧、耻骨结节上方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛和其他症状。由于疝囊颈大，垂直穿过腹壁，所以易突出和还纳，极少发生嵌顿。还纳疝块后指压内环，不能阻止其再出现。疝内容物常为小肠或大网膜，不降入阴囊。膀胱可能疝入直疝，此时膀胱即成为疝囊的一部分。
【鉴别诊断】
1.交通性鞘膜积液 均见于小儿，腹腔液通过鞘突未闭的小孔进入阴囊，因此阴囊容积可随体位时大时小，一般晨起时小，下午增大。阴囊肿大时触不清睾丸，透光试验阳性。但若有肠管或大网膜进入鞘膜囊，即为先天性斜疝。(https://www.daowen.com)
2.精索鞘膜积液 肿块位于腹股沟管，与体位变动无关，边缘清楚，牵引睾丸时肿物随之移动。多见于男青年。
3.隐睾丸症（睾丸下降不全）腹股沟部肿物边界清楚，阴囊内无睾丸，压迫肿物有胀痛。
4.睾丸鞘膜积液 肿物完全位于阴囊内，有囊性感，主要的鉴别诊断是肿块透光试验阳性，睾丸被鞘膜积液包裹不能扪及。
5.髂窝冷脓肿 肿物在腹股沟接近髂前上棘处，较大而边界不清，可有波动感，腰椎或骶髂关节有结核病变。
【治疗】 腹股沟疝一经诊断，原则上均应手术治疗。
（一）疝带疗法
一岁以内，由于部分未闭的腹膜鞘突可以闭合自愈，婴儿患斜疝可用疝带压迫治疗。使用疝带后，随着身体的发育，腹部肌肉逐渐强壮，有可能治愈。年老体弱或患有严重疾患的病人不能手术者，可用特制的疝带。疝带必须依照病人的体态和疝囊口的大小而定，佩带后疝垫应恰好压在腹股沟管内环上，阻止疝内容物突出。佩带疝带前，必须使内容物完全还纳，以免压迫部分疝内容物。长期使用此种疝带可使疝囊经常受摩擦而肥厚，还可能促成疝内容物和疝囊发生粘连，形成难复性疝，甚至发生嵌顿。
（二）嵌顿性疝手法复位
疝嵌顿原则上应行手术治疗。在下列情况下可先行手法复位：①嵌顿时间在3～4小时以内，局部压痛不明显，无腹部压痛、腹肌紧张及其他的腹膜刺激征（估计肠袢尚未绞窄坏死）；②病史长，腹壁缺损较大而疝环较松者；③病人有某种病症，应争取择期手术比较安全。手法复位方法：病人取卧位，注射止痛镇静剂，使腹肌松弛。然后用手挤压疝块，使其还纳腹腔。挤压必须轻柔，切忌用力过猛，以免挤伤疝内容物。手法复位后，必须严密观察腹部情况24小时。如出现腹膜炎或肠梗阻的症状，应立即进行手术治疗。复位成功的指征是：①腹股沟管检查正常；②下腹无肿块；③睾丸及阴囊检查外形正常。
（三）手术治疗
手术方式主要有疝囊高位结扎和疝修补术两种。如病人有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水或妊娠等腹内压增高因素，务必先行治疗，等症状好转后再行手术治疗。否则手术后容易复发。
1.疝囊高位结扎术 指横断疝囊后，剥离近端疝至内环水平，然后于疝囊颈部缝扎。远端疝囊一般不必切除，疝囊口任其开放。这样就能阻止腹腔内脏器突出。小儿处于发育期，施行单纯疝囊高位结扎。其他年龄的病人则需加用修补或成形术。绞窄性疝因肠坏死且局部有感染者，通常也仅行单纯疝囊高位结扎，加以局部引流。此情况下不宜施行疝修补，因修补需分离组织，用较多的结扎缝合，可能加重感染。应等炎症消退后再进行择期手术。
2.疝修补术 在疝囊高位结扎的同时，利用邻近健康组织进行内环和腹股沟管的修补。内环修补适用于环区组织明显松弛的斜疝。其方法是把内环处腹横筋膜间断缝合或“8”字缝合，使内环恢复到以精索通过为准。腹股沟管管壁的修补常用5种手术方式，即：加强腹股沟管前壁的佛格逊（Ferguson）法，加强腹股沟管后壁的巴西尼（Bassini）法、哈尔斯特（Halsted）法、麦克威（McVay）法以及叔达史（Shoudice）法。
（1）加强腹股沟管前壁的佛格逊法：疝囊高位结扎后，在精索前面将联合肌腱内缘与腹股沟韧带缝合，借以修补腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的孔隙。在其内下方要留空隙，可容精索通过，大小以食指尖大小为宜，太大易复发，太小影响精索血行。该法适用于腹横筋膜无明显缺损的青年人斜疝。
（2）加强腹股沟管后壁的方法：①巴西尼法：疝囊高位结扎后，游离并提起精索，在精索的后方，将联合肌腱与腹股沟韧带缝合，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。然后缝合腹外斜肌腱膜、皮下筋膜和皮肤。②麦克威法：疝囊高位结扎后，游离精索，分离腹横筋膜，显露出耻骨梳韧带，提起精索，在其后面将联合肌腱缝至耻骨韧带上。然后在精索前面逐层缝合腹壁各层。③哈尔斯特法：疝囊高位结扎后，游离精索，又将切开的腹外斜肌腱膜折叠缝合，精索被移位至皮下。④叔达史法：强调腹横筋膜的重建，乃是手术成功的关键。将此筋膜纵形切开，然后将其上、下两叶叠瓦式缝合，再将联合肌腱、腹横腱膜弓、腹内斜肌下缘缝在腹股沟韧带上，共连续缝合4层。
（四）手术后处理
1.采用半卧位，胭窝处放置枕垫，使膝部弯曲，以松弛缝线张力。
2.使用阴囊托或“T”字带，以抬高阴囊和紧压切口，以防阴囊积血（但主要是术中止血必须仔细）。如果发现阴囊血肿，小的可自行吸收；对较大血肿需在无菌操作下行穿刺抽吸；血肿发展较快者，应考虑手术止血。
3.注意切口感染（是疝复发的重要原因之一），主要是预防，应注意无菌术的要求。早期发现切口感染时，可拆除部分切口缝线，引流切口。
4.防止引起腹内压增高的各种因素。如发现咳嗽、排尿困难、便秘等应及时处理。
5.术后休息，须根据病人的全身情况、疝的大小、腹壁缺损程度和修补方法来决定。一般腹股沟斜疝术后3～5日开始活动。3个月内不宜参加体力劳动。