第一节 食管癌
食管癌是常见的消化系统恶性肿瘤。我国是世界上食管癌高发区之一，河南林县发病率最高（478.87/10万）。发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。
【病因病理】 食管癌的病因目前还不甚明了，尚待深入研究。一般认为，食物中亚硝胺类化合物和食物被真菌污染可诱发食管癌。此外，口腔不洁、食物粗硬、过热、进食过快、长期饮烈性酒、吸烈性烟等所致食管慢性炎症和损伤；食物中动物蛋白、新鲜蔬菜和水果少，缺乏维生素A、B2、C；饮食中缺乏钼、锰、锌、硒等微量元素，以及免疫状态和遗传因素等均可能与食管癌的发生有关。
图10-1 食管的分段
食管分为颈、胸、腹3部。胸部食管又分为上、中、下3段。胸廓上口至主动脉弓平面为上段；主动脉弓至肺下静脉平面为中段；肺下静脉至贲门为下段（包括腹段）（图10-1）。食管癌多见于中段，下段次之，上段少见。发生于食管粘膜上皮的鳞癌较多见；少数由于贲门腺癌向上蔓延累及食管下段。
早期食管癌病灶很小，局限于食管粘膜层。粘膜表面充血、隆起、凹陷、糜烂，形成溃疡或颗粒样斑块，有的形成乳头状硬节或呈带蒂息肉状向腔内突出。
食管癌病理形态可分为4型：①髓质型：癌肿浸润食管壁各层及全周，食管呈管状肥厚，切面呈灰白色，如脑髓。恶性程度高，切除率低。②蕈伞型：癌肿向腔内生长，边缘突起似蘑菇状。多累及管壁一侧，外侵较少，切除率高。③缩窄型：又称硬化型，癌肿环形生长，纤维组织增生，管腔环状狭窄，常较早出现梗阻症状。④溃疡型：癌肿形成凹陷的溃疡，深入肌层，可穿透食管壁，侵入纵隔、主动脉、心包、气管、支气管等，食管梗阻程度较轻。
食管癌扩散和转移：原位癌侵及粘膜下层，在粘膜下向食管全周及上、下扩散，同时也向肌层浸润，并穿透肌层侵入邻近器官。癌转移主要经淋巴途径：上段癌转移至锁骨上及颈部淋巴结；中、下段癌常转移至食管旁淋巴结、气管分叉处和腹主动脉旁淋巴结，也可上行转移至锁骨上淋巴结。血行转移发生较晚，可转移至肝、肺、骨等脏器。
【临床表现】 早期无明显吞咽困难，在进较硬食物时可有胸骨后疼痛、梗噎、闷胀、烧灼、食物摩擦感，或咽、食管异物感。这些症状比较轻微，可自行消失，时现时隐，易被忽视而延误诊断。
癌肿继续发展造成食管腔狭窄，发生食管癌的典型症状，即进行性吞咽困难：开始时进食硬质食物难以下咽，需饮用汤水送下，继则半流质，最后流质以至唾液也不能下咽。梗阻严重的病人，可呕吐大量粘液和食物反流。有少数病人由于肿瘤水肿及炎症消退或部分肿瘤坏死脱落，梗阻症状可暂时减轻。病人逐渐消瘦，脱水，营养不良。
晚期由于癌肿扩散和转移而出现相应症状。癌肿侵犯食管外组织，压迫纵隔神经或肋间神经出现持续性胸痛或背痛；侵犯喉返神经可发生声音嘶哑；癌肿侵入主动脉，可引起致命性呕血；侵入气管可引起咳嗽、呼吸困难，甚至穿破气管，形成食管气管瘘，或因食物反流入呼吸道，引起呛咳及肺部感染。锁骨上淋巴结是食管癌常见的转移部位，多可扪及。如有肝转移可出现肝肿大、黄疸和腹水。病人出现恶病质，则表现为极度消瘦、脱水、贫血、营养不良和浮肿。
【诊断】 对可疑病人，应首选食管X线钡餐检查。早期食管癌的X线表现：①局限性食管粘膜皱襞增粗、中断和紊乱；②局限性食管壁僵硬；③局限、浅小的充盈缺损；④小龛影；⑤食管运动减弱。中、晚期食管癌X线表现为管腔不同程度狭窄，癌肿上方食管扩张，可见充盈缺损、龛影和软组织块影。
在食管癌高发区普查中，我国首创用带网气囊做食管脱落细胞检查，是一种简便有效的诊断方法，早期病例的阳性率可达90%。高度怀疑者，应尽早做食管镜检查，可直接观察病灶，并取活组织作病理检查。如锁骨上淋巴结肿大，可切取淋巴结做病理检查，以确定有无转移。
用放射性核素32磷检查食管癌，由于癌变处吸收32磷较多，有助于癌的早期发现。电子计算机断层扫描检查和磁共振成像可了解食管癌向周围组织扩展的范围以及纵隔和腹腔的转移情况，对决定手术有参考意义。
根据检查诊断结果进行食管癌临床病理分期（表10-1）对制定治疗方案、评价疗效和估计预后有参考意义。(https://www.daowen.com)
表10-1 食管癌的临床病理分期标准
食管癌早期无吞咽困难者，应与下列疾病鉴别：①食管炎：有类似早期食管癌的刺痛、灼痛、热食咽下痛，X线检查无粘膜皱襞改变，鉴别困难者应作脱落细胞检查或食管镜检查。②食管中段憩室：有胸闷和胸骨后灼痛，X线检查可明确诊断。③食管静脉曲张：病人有门静脉高压症表现，X线检查食管粘膜影呈串珠样改变，食管蠕动良好。④神经官能症：女性多见，病史中多有精神因素，X线及病理检查均无阳性发现。
已有吞咽困难者，应与下列疾病鉴别：①贲门失弛缓症：一般病人年龄较轻，病程较长，症状时轻时重。X线检查食管下端呈光滑的鸟嘴样改变。②食管良性肿瘤：常见为平滑肌瘤，病史长，X线检查示食管腔外压迫，粘膜光滑完整。③食管良性狭窄：多有食管化学灼伤史，X线检查呈不规则细线状狭窄。
【预防】 我国在食管癌高发地区开展群防群治的宣传教育和普查工作，取得较好成绩，具体措施有：①病因学预防：控制及减少饮用水和食物中的亚硝胺和真菌污染，推广钼酸胺肥料；注意口腔卫生，纠正不良饮食习惯；注意合理营养，增加饮食中维生素含量，阻断亚硝胺类致癌物质的形成。②发病学预防：积极治疗食管上皮增生性疾病，处理癌前疾病，节制烟、酒，加强体育锻炼，增强体质，提高机体抗病能力。③健全抗癌组织，开展高发人群定期作食管脱落细胞检查工作，强调早期发现、早期诊断和早期治疗。
【治疗】 食管癌治疗方法有手术、放射、药物疗法及综合疗法。选择治疗方法取决于病变的部位、长度、范围、转移情况及病人的全身情况。
1.手术治疗 是首选的治疗方法。
（1）手术适应证：①早期食管癌；②中期“Ⅱ”，中下段食管癌，病变在5 cm内，上段在3 cm内，全身情况好者；③中期“Ⅲ”，病变在5 cm以上，无明显远处转移，全身情况允许，可采用术前放射与手术综合疗法；④放射治疗后复发，病变范围不大，无远处转移，全身情况允许者。
（2）手术禁忌证：①病变广泛或侵及邻近器官，如气管、肺、纵隔等者；②已有锁骨上淋巴结等远处转移者；③有严重心、肺或肝功能不全者；④严重恶病质者。
（3）手术方法：原则上应切除食管大部分。食管切除范围应距癌瘤5～8 cm。因此食管下段癌与代食管器官吻合多在主动脉弓上，而食管中、上段癌则应在颈部吻合。代食管器官常用胃，有时用结肠或空肠。
手术径路常用左侧剖胸切口，中段食管癌有人采用右侧剖胸切口。另有经腹和颈部切口，经食管裂孔剥除食管法，可用于心、肺功能差，不能耐受开胸手术者。此法主要缺点是在盲视下游离食管，不可能清除食管旁和纵隔内可能转移的淋巴结，还可并发喉返神经损伤和食管床大出血，因此应严格掌握适应证。
对晚期食管癌或贲门癌，不能作根治切除或放射治疗，但进食困难者，可作姑息性减症状手术，如食管腔置管术、胃造瘘术、食管胃转流术等。这些减症状手术对延长寿命有限。
（4）疗效：我国食管癌手术治疗效果较好，手术切除率为56.3%～92.9%，5年生存率18.1%～40.8%，早期病例5年生存率为90.0%。食管癌手术并发症主要为吻合口瘘（5%～10%）。
2.放射治疗 应用60钴治疗机和加速器治疗食管癌，可缓解症状，延长生存期，少数病人可望得到根治。用法有：①与手术疗法综合应用：术前照射使癌肿和转移的淋巴结缩小，癌肿周围小血管和淋巴管闭塞，可提高切除率，减少术中播散。术前放射剂量为30Gy（3000rad）。对术中切除不完全的病变，局部放置金属标志，术后2～4周再作放射治疗。②单独应用根治性放射治疗：对颈段、上段食管癌和禁忌手术而癌肿局限者，单独应用放射治疗，剂量60Gy（6000rad），5年生存率可达10%。
3.药物治疗 化学药物可使晚期病人缓解症状，常与其他疗法综合应用，以提高疗效。应用药物治疗时，要定期检查血象，并注意药物反应。中医中药对有些晚期病人也可缓解症状。