冠状动脉粥样硬化性心脏病
【病因和流行病学】 动脉粥样硬化是冠状动脉梗阻性疾病的主要病因。其他少见的引起冠状动脉疾病的病因还有胶原血管病所致的血管炎、放射性损伤和创伤。在我国大城市，动脉粥样硬化性心脏病已成为最常见的死亡原因。动脉粥样硬化性心脏病发病人数男性比女性高4倍。但是，女性的发病率有逐渐上升趋势。流行病学研究表明，冠状动脉疾病的危险因素包括：高血压、吸烟、高胆固醇血症、家族性心脏病史、糖尿病和肥胖。
【病理生理】 冠状动脉缺血性疾病对心肌的病理生理改变包括：心室的顺应性降低、心肌的收缩功能减退和心肌缺血坏死。
【临床表现】 冠状动脉疾病有下列表现形式。
1.心绞痛 典型的心绞痛表现为胸骨后持续性疼痛，每次持续5～10分钟。精神紧张、用力或气候寒冷可诱发疼痛，休息可使疼痛缓解。
2.心肌梗死 冠状动脉因长时间痉挛或急性阻塞，造成心肌缺血坏死，称为急性心肌梗死。心肌梗死最常发生于左冠状动脉的前降支，其次为回旋支。急性心肌梗死可引起严重心律失常、充血性心力衰竭或心室壁破裂而发生猝死。心肌梗死发生后，坏死的心肌渐被瘢痕组织取代，由于受累心肌的部位不同，可表现为室壁瘤、室间隔坏死穿孔，或因乳头肌或腱索坏死断裂造成二尖瓣关闭不全。
【诊断】 绝大多数由冠状动脉疾病所致的心绞痛的诊断取决于病史。当病人处于休息状态、无心绞痛发作时，心电图正常者可达75%。异常者可见ST段和T波改变。既往有心肌梗死病史的病人心电图多有明显异常。运动试验可使80%的病人诱发心绞痛。心脏放射性核素铊扫描有助于冠状动脉疾病的诊断。心导管和冠状动脉造影检查是明确冠状动脉疾病程度和范围的最准确的方法，也是术前必备检查之一。如果造影显示冠状动脉管径狭窄超过50%即可产生临床症状。此外，心室造影和血流动力学检测可了解左心室功能。
【治疗】
1.内科治疗 对稳定性心绞痛、无充血性心力衰竭的冠状动脉疾病病人首选内科治疗。常用药物有：硝酸盐类药物、β受体阻滞剂、洋地黄类药物和钙通道阻滞剂。此外，病人应采用低脂膳食、戒烟及进行分级运动。(https://www.daowen.com)
2.经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA） PTCA的应用发展很快，在某些病例可取代冠状动脉旁路术。
3.外科冠状动脉旁路术 冠状动脉梗阻性疾病的外科治疗方法是用一段倒置的自身大隐静脉，或用胸廓内动脉在病变明显的部位行旁路术。冠状动脉旁路术的指征：顽固性或不稳定性心绞痛、左冠状动脉主干梗阻所致的心绞痛、冠状动脉三大主干梗阻性病变（“三支病”）伴心室功能减退或冠状动脉左前降支近段梗阻。冠状动脉旁路术的相对禁忌证：①右冠状动脉或回旋支单支冠状动脉梗阻所致的稳定性心绞痛一般不考虑行冠状动脉旁路术；②冠状动脉小分支广泛狭窄；③急性心肌梗死在6小时以内一般主张用溶栓剂或PTCA，也有人主张行急诊冠状动脉旁路术；④冠心病所致的充血性心力衰竭与心绞痛是等价的，冠状动脉旁路术有效。但是，严重充血性心力衰竭无心绞痛者是冠状动脉旁路术的相对禁忌证。
冠状动脉旁路术的预后 冠状动脉旁路术后的效果主要取决于病人术前左心室的功能。左室收缩射血分数小于0.3者，风险明显增加，但是仍然可以手术。稳定性心绞痛冠状动脉旁路术的死亡率一般在1%上下。85%～95%的病人在手术后有明显改善，85%的病人完全无心绞痛发作。“左主干病”和“三支病”伴心室功能减退者手术后生存率增加。用胸廓内动脉旁路者10年通畅率在90%以上，而自身大隐静脉旁路者10年通畅率仅为50%，因此，应尽可能选用胸廓内动脉旁路。近来，有人用胃网膜动脉行冠状动脉旁路术，初步疗效满意，长期疗效还有待进一步观察。
4.心肌梗死并发症的手术治疗 心肌梗死及心肌梗死的许多并发症主要靠内科治疗。但是，有些并发症需要手术处理。
（1）室壁瘤：心室壁的肌肉被瘢痕取代后，运动功能必然减弱，心脏射血分数降低。室壁瘤可导致充血性心力衰竭、室性心律不齐，偶尔还可引起血栓栓塞性疾病。出现上述并发症时，应手术治疗室壁瘤。同时可进行冠状动脉旁路术。
（2）室壁瘤破裂：罕见，一旦发生若非急诊手术处理，则死亡率为100%。
（3）室间隔坏死穿孔：死亡率极高，早期手术修补极为重要。
（4）二尖瓣乳头肌功能障碍或撕裂：常见于后乳头肌。处理方法有二尖瓣替换或修补术。长期生存情况取决于心肌损害的程度。